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第20章 证治类(4)

虞天民曰∶水肿之病,因脾土气虚,肝木气逆,而水湿妄行也,虽有停痰留饮,实无郁积脱固,故参、术为君,佐以清金、利湿、去热,即有十全之功。彼黄肿者,或酒疸,或谷疸,沉积顽痰,胶固郁结于中,土气外溢而黄也。故以苍术、浓朴、香附、陈皮之类,以平土气之敦阜;铁粉、青皮之类,以平木气之横逆;加以曲 ,助脾消积。黄退之后,再用参、术,以收全功。此标而本之之治也。若二病互易而治,祸不旋踵。

胡玉海曰∶伤寒至舌苔黑,邪气已入太阴,可更衣散下之。服之,或一周时,大便无有不解者。如服到解而不解之时,肝脏已无粘滞,毒尽归于阑门,可即用大黄下之。何则?人之真阴藏于肝,大黄为脾经之药,必待毒不沾连于肝,方可用之。如此分其先后,则真阴不伤,元气易复也。按∶此必先用甘寒生津、活血之剂,清血分之热,使热毒浮载于空分,乃可随渣滓而俱下也。若毒在血脉,而攻其肠胃,则津气俱伤,血分之菀毒愈滞着无出路矣。肝即血分也,脾即肠胃也。

上二条,即气分、血分之辨也。病在气分,与在血分,其治自不可混。在气分者,其邪气虚悬,无所滞着,可以径汗、径下,邪气即随汗、下血出;若浸淫于脉络曲折之处, 滞不能流通,则必须提出归于气分,然后可以尽之,而不可径行迅扫也。其所以提归气分之法,有用缓缓撑托之法,屡使微汗,以渐达于表;有用滋血生津之法,使津液充盈,浮载邪气于表,然后一汗而尽之;有用轻轻攻下之法,屡使肠胃清空,膜络邪气逐节卸入肠胃,以渐而净;又有用酸涩收敛之品,于大黄、芒硝、牵牛、巴豆之剂中,使肠胃四维膜络之邪,举吸摄出于空中,随渣滓而俱下也。有用补血益气之法以运之;有用破血化瘀之法以搜之。仲景以承气治燥屎,以抵当治蓄血;痘疹家谓用红花、紫草,使血分松动而易透出。其义大可思也。

向来邪气入脏入腑之说,腑脏即气血之别名也。析而言之,有经络之气血,有脏腑之气血。

在经络之气分,为寒热走注;在经络之血分,为疼痛麻木。在腑,其神志清明;在脏,其神明昏愦也。夫邪气渍入血分,与血液合为一体,是血液之质必坏矣。治之 必通泄其既坏之血液,或有黄臭汗出。在经络者,或下污秽杂汁;在脏腑者,皆外邪之变乱血液也。若内伤之病,血液自坏,或为干结,外为枯痿,内为血痹;或为湿腐,外为痈疽,内为五液注下;或为泛溢,血化为水,变见腑肿,即血分水分是也。在经络犹有可治,在脏者,新血无从生,即败血无从去矣。总由气分之菀结太深太久,浊气无所泄故也。治之必用前节托补诸法,使邪能撑出气分,方有杀冀。盖血分之病,总以气分为出路也。

身中腹中一股热气冲动者有虚实二因

朱丹溪曰∶人有气如火,从脚下起,入腹者,此虚极也。火起九泉之下,此病十不救一。

治法,以四物加降火药服之,外以附子末津调贴涌泉,以引火下行。虞天民曰∶此证果系劳怯之人,固从阴虚法治之矣;若壮实之人有此,则湿郁成热之候也。予尝冒雨徒行衣湿,得此证,以苍术、黄柏,加防己、牛膝等药,作丸服之,而愈。后累治数人皆效。误作阴虚,即成痿证死矣。窃维临诊以来,每见患寒湿之证,如筋骨疼痛,四肢困软,咳嗽哮喘者,多自言有一股热气,从脐处上冲,绕背入心;或言有热气从脚心上冲少腹;或上冲 髀,入于脊膂,更有直上脑面者,莫不自以为热,求用凉润滋阴之剂。予概置罔顾,只照寒湿本证,再加入羌活、白芷、细辛、 本、威灵仙、生附子,在脚心者,加牛膝、苡仁,又佐以菖蒲、茜草、郁金、姜黄、降香、三棱、莪术活血之品。即吐血咳喘,证似劳怯者,亦皆酌用此法,无不应乎取效。可见此证,总由寒湿满布经络,卫气不能畅达,而错道以入于脉中;或抑遏于皮里膜外夹缝之处,随左升右降之大气而转旋也。其自觉大热者,固由此处之郁久,热性太过,亦因体中寒湿气盛,真阳已减,遂映之而倍觉其热也。其从脐上冲者,脐乃小肠之部,人之饮食必待入小肠,始能化精气以行脉中,化悍气以行脉外,气管血管皆由小肠上达心肺,而内通脏腑,外布周身。今寒客于小肠之脉外,玄府闭塞,饮食新化之热气,不能匀布三焦五经并行,而涌溢于脉中,遂觉热盛于常矣。故其热之起也,多在食远,或天明阳气上升之时,不似阴虚阳亢者,必发于日晡也;胸中多烦闷,四肢多恶寒无力,又不似阴虚阳亢者之烦躁不安,神气浮越也。前贤论此者,丹溪家以为阴虚阳亢,东垣家以为阳气下陷,未有指为寒湿者,而历数生平所治,又无一不是寒湿,心窃疑之久矣。得虞氏此论,为之一快,累治皆效之语,信不诬也。

五脏内伤外应见证

凡表邪之伤于外者,只以邪气所伤之部位论之,不必内动脏气也;即令病久,脏气亦为扰累,要总以邪气所伤之部为主,病在何部,即证见何部,无难察识也。惟脏气内伤,病隐于内,证见于外,各有定象,察之不真,每易混淆。何者?五脏外应之候,每多相似,难于拘泥,况又有兼脏之互相出入,故辨之不可不预也。兹撮其要,约有数端;一在经络所行之部,如太阳、少阴行身之后,阳明、太阴行身之前,少阳、厥阴行身之侧是也;一在气化所充之部,如脾主四肢与唇,肺主鼻与肩背,肝主宗筋、乳头与目,肾主二阴、腰脊与耳,心主面与舌是也;一见于脏气之功用,如肝主疏泄,心主神明,肺主出气,肾主纳气,脾主中焦,升降诸气是也;一见于脏气所主之体,如肝主筋,心主脉,脾主肉,肺主皮毛,肾主骨是也一见于色与色之部,色即肝青、心赤、脾黄、肺白、肾黑之五色;部即心额、肾颐、脾鼻准、肺右颊,肝左颊,及《灵枢》所叙面之色部是也。以此数者,互合考之,病之所在,当无遁矣。但其中尤以脏气之功用为主,经所谓省察病机,无失气宜也。察其前后数日证象之递变者,其机属于何脏,即可了然病之所属矣。凡五脏真气自病,未有不相乘克者,如肝病克脾,或脾虚为肝所乘,莫不先病之脏其证先见,后病之脏其证后见。《内经》曰∶肾乘心,心先病,肾为应,色皆如是。此之谓也。故察外感者,必明五行之性情,与其功用之常变也;察内伤者,必明五脏之性情,与其功用之常变也。

论痉不当以刚柔分虚实

朱丹溪谓∶前人以刚、柔二痉分属风湿者,非也,当以虚实分之。刚痉属外感,宜栝蒌桂枝葛根汤及承气汤之类;柔痉属内伤,宜四物、八物、补中益气之类。愚按∶此明暗参半之论也。刚柔二痉,皆属于实,其虚痉乃别一证,不得以柔痉当之。盖有风寒之痉,有湿热之痉,有产后之痉,有热病之痉。风寒之痉,是风寒凝滞津液,筋脉不能濡润舒缓,寒性收引,故拘急也。湿热之痉者,即《内经》所谓湿热不攘,大筋痉短,小筋弛长,痉短为拘,弛长为痿者也;产后之痉,虽由血虚,亦由风寒,若不伤风寒者,即血虚不能成痉。故风寒之痉,有刚有柔,寒盛为刚,风盛而内热,即为柔也;湿热之痉,有柔无刚,二者体各不同,同归于实。惟热病之痉,《灵枢·热病篇》曰∶热而痉者,腰折螈 ,口噤齿 也。此则津枯血败,筋无所养之败证也,谓之虚痉,而何有刚柔之辨耶?徐灵胎谓痉为伤寒坏病,仲景诸方,未尝一效。是不知刚柔二痉之病情,而并不知虚痉之治法也。风寒之痉,属于太阳,即产后风寒,亦太阳也,桂枝葛根主之,产后佐以养血可矣。湿热之痉,与热病之痉,有属于阳明内实者,承气主之;其热病之属于厥阴者,是肾水枯而肝风逆乱也,四物尚不对证,岂仲景实证诸方可施者乎?拟大剂生地,少加桃仁擂浆冲服,或再加防风。仲景猪肤汤法,亦可用。夫虚实者,以体气言也;刚柔者,以病形言也。刚柔二字,只以分风寒、湿热之轻重,若细求之,即刚痉,亦何尝不由津气之不足?津充气旺,即风寒深入,亦何至成痉耶?痉有寒湿外束,阳气内伏而然者,脉紧、无汗是也。有寒湿下冲,阳气上格而然者,面赤、足冷是也。其证颇与香港脚相类。香港脚有冲心者,是寒湿由下从气化而上冲于里,此乃循经络而上冲于表也。上下之升降既格,表里之嘘吸亦闭,而大气 郁于脉中矣,故脉伏而坚直也。脉沉细者,阳气内伏也。脉 如蛇,腹暴胀大,为欲解者,必其脉由沉细变见粗长而软,是湿中生热,有温润之意。津液渐见流通,阳气之机拨动,与寒湿战于中焦,故相激而为腹胀也。此乃刚痉由阴化阳之转关也,与柔痉无涉,与虚痉更无涉。

仲景论列痉证多条,并不执定刚、柔二字。读者须就各条,研究其义,不可专以刚、柔二字横住胸中。夫病痉者,其人平日必湿重而气滞,或血燥而气涩也;平日已有不能运化津液濡养筋脉之势,及风寒伤之,无汗而津愈凝矣;风温伤之,多汗而津愈耗矣。此初起病即见痉者也。大致一缓不复痉者,为轻;时缓时急,一日数见者,为重;在经与入里之分也。发热二三日而痉者,如未见汗,筋骨疼痛,仍即刚痉也;已见汗,有阳明内实证者,仍即柔痉也;病久而痉,表里证俱不见者,气败而津枯血燥之死证也。其证必时缓时急,时迷时醒。盖凡痉者,多兼见厥,痉之实者,昏迷反甚,而口开手紧;痉之虚者,谵妄无常,而口开手撒,如中风绝证也。中风有见痉者,有不见痉者,痉有因风者,有不因风者。前人或以痉即中风者,亦谬也。又有身俯不抑,四肢蜷曲,头膝相抵者,在新感为邪中阳明,在久病为阳明虚竭。阳明为气血之海,而五脏六腑之所禀也。困败如此,脏腑何所禀而活耶?较之反张上窜者,尤为难治,而其死尤速也。

黄胆黑疸

黄之为色,血与水和杂而然也。人身血管、液管,相副而行,不相淆乱者,各有管以束之也。血分湿热熏蒸,肌理缓纵,脉管遂弛而不密,血遂渗出,与液相杂,映于肤,泄于汗,而莫不黄。故治之法,或汗或下,必以苦寒清燥,佐入行瘀之品,为摄血分之湿热而宣泄之也。湿热去则脉管复坚,血液各返其道,而清浊分矣。阴黄者,以其本体内寒也,虚阳外菀,与湿相搏肌肉腠理之间,仍自湿热,非寒能成黄也。阳黄色深浓者,热盛则津液蒸腐,化为黄粘之汁,与血相映,故色浓也;阴黄色暗淡者,无根之热,不能蒸腐津液,尽化稠粘,而水多于血,故色淡也。夫血之所以旁渗者,以血既为湿所停凝,而前行有滞,气又为热所逼迫,而横挤有力,加以肌理松弛,而血因之旁渗矣。蓄血发黄,亦此理也。《内经》谓瘅成为消中,湿热菀久而化燥火也,亦有消成为瘅者。燥火得凉润滋清之剂,已杀其势,未净其根,余焰内灼,转为湿热也。

黑疸,乃女劳疸、谷疸、酒疸日久而成,是肾虚燥而脾湿热之所致也。肾恶燥而脾恶湿,肾燥必急需他脏之水精以分润之,适值脾湿有余,遂直吸受之,而不觉并其湿热之毒。而亦吸入矣。脾肾浊气,淫溢经脉,逐日饮食之新精,亦皆为浊气所变乱,全无清气挹注,周身血管,不得吐故纳新,遂发为晦暗之黑色矣。第微有辨焉∶其肾水不甚虚,而脾胃自虚,浊气下溜者,病在中焦,为易治也;其色黑而浮润,肾水虚甚,吸受脾之浊气,如油入面,深不可拔,病在下焦,其色黑而沉滞。治中焦者,清胃疏肝,滋肾利水,即小柴胡、茵陈五苓是也;阴黄者,黄连枳实诸理中汤主之。治下焦者,滋肾补肺,不得清胃,更不得利水,滋肾丸、大补阴丸加参、 可也,必待肺气已充,肾阴已复,始从清胃利水;若阴黄者,茵陈四逆主之。总须兼用化血之品一二味,如桃仁、红花、茜草、丹参之类。为其已坏之血不能复还原质必须化之,而后无碍于新血之流行也。

注冬

前人有阴虚注夏之说,余又创阳虚注秋之说,近察人间之病,似有可名注冬者。常见有人每交冬令,即气急痰多,咳嗽喘促,不能见风,不能正眠,五更以后,即须危坐,面色苍黄,颧颊浮肿,腿酸背胀,举动不便,饮食、二便如常,亦可赤涩溏泄,春分渐暖,始渐平愈。

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