在胆管结石的慢性期常常表现不典型的消化道症状，类似结石性慢性胆囊炎，但腹痛与饮食间的关系及消化不良的症状，没有结石性胆囊炎那样明显，患者常诉上腹不适、压迫感、伴有腰背酸胀、消化不良等症状。患者可出现无症状的波动性黄疸，这是因为结石梗阻胆总管但无胆汁感染，患者出现黄疸，随着胆管扩张结石浮动，梗阻处水肿消退，黄疸又可以完全消失。
当胆管被结石梗阻并伴有胆汁感染时，临床上可以出现典型的梗阻性黄疸及化脓性胆管炎症状，患者出现阵发性上腹绞痛、寒颤、发热、黄疸并伴有恶心、呕吐，如果此症状经治疗后缓解，患者暂时康复，以后又可再发。但治疗后梗阻不能迅速解除，则患者一般情况很快恶化，出现全身感染中毒症状，肝功能受损，甚或出现败血症，病情继续加重，很快出现中毒性休克、昏迷以至死亡。
对于静止期无梗阻的胆总管结石，一般无阳性体征，有时仅有上腹部轻度压痛；如果胆总管被结石梗阻，患者可出现黄疸、因瘙痒皮肤有抓痕；如果伴有胆汁感染，则出现明显黄疸，上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有50%的病例可触及肿大的胆囊，且张力高及有压痛，所谓Couroisi.er定律，即在结石性胆总管梗阻时因反复炎症发作，胆囊萎缩，不易触及，而在其他原因所致梗阻时，胆囊肿大容易触及，实际上并不完全符合。
35.如何检查肝总管结石
1.诊断依据胆总管结石在急性发作期症状典型，诊断不困难。如果出现以下几项可提示诊断：（1）多有反复发作的上腹痛及胆管炎病史；（2）有腹痛、发冷、发热、黄疸的胆道梗阻及感染的典型表现；（3）病变进展迅速，黄疸发展较快，体温很快升到39℃以上；（4）多数患者伴有恶心、呕吐等消化道症状；（5）1/3—1/2的患者胆囊肿大，压痛；（6）有肝脏肿大，触痛及叩击痛；（7）白细胞计数明显升高，并与感染的程度成正比；（8）尿胆素阳性，尿胆原阴性，并可出现尿蛋白及管型；（9）肝功能受损害。
36.如何治疗肝总管结石
（1）非手术疗法
目前，胆总管结石的治疗还是以手术为主，但是对于无并发症的、直径小于1.0厘米的胆管结石，也可以用非手术治疗，常用的非手术疗法如下。
（1）中西医结合总攻排石适用于结石在1.0厘米以下、Oddi括约肌无狭窄的患者。如果病例选择适当，有60%患者出现排石，排净率在30%，缺点是排石过程较长，排石期间患者腹痛有时加重，有促进结石嵌顿的可能。
（2）内镜十二指肠****切开国外20世纪80年代兴起的一种治疗胆总管结石的方法，也适用于十二指肠****狭窄的患者。十二指肠****切开后，胆总管结石可以自动排出，或用网篮套出，但是十二指肠****切开后，十二指肠内容物容易逆流入胆总管，易引起胆道反复感染。
（3）灌注溶石术经皮肝穿刺胆道造影导管或经内镜插入鼻胆导管，直接将溶石药物注入结石部位，国外有较多成功的报道，国内还缺乏成功的经验。
（2）手术治疗
（1）手术时机的选择胆管结石的手术原则是取尽胆管内结石，解除梗阻，引流胆总管，控制胆道的感染。手术时间选择应根据患者的情况，采取有利措施。早期患者，经过短期非手术治疗后，若症状未能缓解，原则上宜早期施行手术。但是，在急性发作期，由于患者的全身情况或病变范围广泛，急诊手术时难以做彻底，因而残余病变率高。再次手术增加患者痛苦及再次手术的难度，所以对病情不太严重，经非手术治疗后病情明显好转者，一般择期做手术为宜，以减少残余结石及再次手术的机会。对于重症胆管炎患者，如不及时手术，病情进展快，并迅速恶化，在此种情况下，应在积极做好术前准备的同时，迅速施行手术，对胆道系统减压及引流，为了减轻手术创伤及缩短手术时间，较复杂的胆道病变留做第二期处理。
（2）手术方式的选择胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流，适用于单纯胆总管结石、无胆总管下端狭窄的患者，胆囊即使无病变，也应该切除，这是因为胆囊的充盈是靠Oddi括约肌收缩，胆总管压力升高而被动充盈的，T管引流后，0ddi括约肌的调节功能消失，胆囊的充盈排空障碍，相当于一个憩室，易形成胆囊炎及胆囊结石。所以，一般认为凡是行胆总管切开引流的患者，都应切除胆囊。
胆总管切开取石加Oddi括约肌成形术适合于胆总管结石或有壶腹部结石嵌顿及Oddi括约肌狭窄。
胆总管空肠或十二指肠吻合术，适用于胆总管多发结石、胆总管明显扩张及胆总管下段炎性狭窄合并Oddi括约肌狭窄的患者。
37肝脏病医院检查方法有哪些
肝脏疾病的诊断除了依据临床症状外，必要的理化检查也是非常必要的，有时需要借助于多种检查方法才能确诊。
以下简要介绍常用的检查方法。
（1）蛋白质代谢检查
（1）总蛋白
血浆总蛋白（TP）正常值为60—80克/升（g/L）。肝脏病变时，血清总蛋白含量一般无明显变化，因为白蛋白虽然合成减少，但在免疫、炎症刺激下球蛋白增加，故总量变化不大。如果血清总蛋白进行性减少明显，要警惕肝坏死的可能。血清总蛋白低于60克/升，表示预后不良，对肝硬化患者尤其如此。
（2）白蛋白
白蛋白（A）正常值为40—50克/升（g/L）。白蛋白由肝细胞合成，通过肝血窦进入血液循环。因此肝脏病变时，白蛋白合成、运输均可发生障碍，引起血清白蛋白含量下降，在肝硬化时，白蛋白合成明显减少，当下降到30克/升以下时大多数患者会发生腹水，低于20克/升，预后极差。
（3）球蛋白
球蛋白（G）正常值为20—30克/升（g/L），白蛋白/球蛋白比值（A/G）为1.5—2.5∶1。肝脏病变时球蛋白一般会升高，并与病变的程度呈现出一定的关系，由于球蛋白升高，而白蛋白的合成障碍，故A/G比值会发生倒置，对肝硬化的诊断有较大价值。
（4）甲胎蛋白
甲胎蛋白（AFP）其正常值为<15微克/升（ug/L）。AFP作为肿瘤标志物应用于临床血清学诊断原发性肝癌已二十余年，是目前诊断肝癌的一项非常重要的指标。AFP在胎儿早期卵黄囊和肝细胞中合成，婴儿期含量较高，到周岁时便降至成人水平，血浆中检测不出AFP。因此AFP是早期诊断原发性肝癌的重要指标，由于在慢性活动性肝炎、肝硬化等非癌变疾病中，AFP也可能见到增高，会在临床上产生一定的假阳性或漏诊病例（不过此时AFP一般具有一过性增高，且大都在400微克/升以下的特点）；因此发现AFP含量较高时，应连续多次检测，并结合其他肿瘤标志物（如铜蓝蛋白（CP）、α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）以及转铁蛋白（Tf）和B超、CT或肝脏活体组织学等检查而确诊。
（2）血清胆红素检查
血清胆红素是反应黄疸的一组指标，任何类型的黄疸血清胆红素均会增高。胆红素升高与胆红素产生过多（如溶血性黄疸）、肝细胞损害处理胆红素能力下降（如病毒性肝炎）和排泄障碍（如肝内胆汁郁滞型黄疸）等因素有关。血清胆红素测定包括：总胆红素、直接胆红素（又称结合胆红素）、间接胆红素（又称未结合胆红素）。测定时总胆红素减去直接胆红素的量即是间接胆红素的量。正常值为：总胆红素（TBIL）5.1—17.1微摩尔/升（μmol/L），直接胆红素（DBIL）0—6.0微摩尔/升（μmol/L），间接胆红素（IBIL）5.1—13.7微摩尔/升（μmol/L）。
（1）总胆红素
总胆红素可以了解有无黄疸、黄疸的轻重以及肝细胞损害的程度，但是不能鉴别黄疸的类型。
（2）直接胆红素
直接胆红素是测定一分钟内显色的胆红素，故又称为“一分钟胆红素”。直接胆红素升高表示肝功能有一定损害，在肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸时增高明显，尤其是阻塞性黄疸时更为明显。
（3）间接胆红素
间接胆红素明显升高则多见于溶血性黄疸。由于红细胞被大量破坏，产生的胆红素超过了肝脏的排泄能力，使血液中未结合胆红素含量增高所致。
由于病毒性肝炎、药物性肝炎和肝硬化等疾病黄疸的发生既有肝细胞损害对胆红素的酯化及分泌障碍，又有因毛细胆管病变所引起的胆红素排泄障碍，故其所出现的黄疸属于肝细胞损害混合性高胆红素性黄疸，直接胆红素和间接胆红素均可增高。
（3）血清酶学检查
酶是人体的生物催化剂，肝脏是人体所需物质的加工厂，在肝脏中含有种类繁多的酶，它们是血液中酶的主要来源，因此通过测定血液中酶的活性，可以了解肝脏病变的部位和程度。进食对大多数血清酶的活性没有影响，故测定血清酶活性时一般不要求空腹血清，不过进食特别是脂肪餐后对碱性磷酸酶活性有一定影响，此外剧烈的运动对酶的活性有影响，例如谷丙转氨酶和谷草转氨酶等在剧烈活动后活性均可以明显增高。
（1）谷丙转氨酶
谷丙转氨酶（简称ALT或GPT）正常值：0—40单位/升（U/L）。ALT是了解肝病最重要的酶，ALT主要存在于肝细胞中，当肝细胞受到炎症损害时，由于肝细胞的变性、坏死，肝细胞膜上的通透性增加，ALT大量渗入血液，从而使得血清ALT含量明显增高。通过ALT和AST的检测，可以了解肝细胞损害的程度。AST/ALT比值对判断肝细胞的损害程度和肝病类型有一定帮助，如急性肝炎或轻度肝炎时比值<1，肝硬化时比值为2，肝癌时比值>3。在病毒性肝炎时，测定AST/ALT比值对判断预后也有一定帮助，比值0.31—0.63者，预后较佳，1.2—2.26者，预后较差，往往进展为爆发性肝衰竭而死亡。当然，由于ALT主要存在于肝细胞内，但在其他某些器官组织中也存在部分，所以胆道、心血管、脑血管、肾、胰腺等脏器病变时也可见到轻度增高。
（2）谷草转氨酶
谷草转氨酶（简称AST或GOT）正常值：0—45单位/升（U/L）。AST主要存在于心肌细胞中，其次为肝细胞。急性心肌梗塞时AST、明显增高，肝细胞损害较重时AST会明显增高。
γ-谷氨酰转肽酶
γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）正常值：0—60单位/升（U/L）。γ-GT在人体组织器官中分布很广，如肝、肾、脾、胰腺、脑、小肠、心肌等均有分布。血清γ-GT活性增高常提示肝细胞破坏、胆道疾患、肝癌或药物对肝脏的损害。γ-GT还常与碱性磷酸酶（ALP）等结合，用于淤胆型肝炎或黄疸型肝炎的鉴别，患淤胆型肝炎时血清γ-GT活性明显增高，如果γ-GT活性高于ALT活性更有诊断意义。此外，临床上见到肝炎病人γ-GT持续或反复增高，提示病情趋向慢性可能。
（3）总胆汁酸
总胆汁酸（TBA）正常值：0—10微摩尔/升（μmol/L）。肝脏是合成胆汁酸的唯一器官，当肝功能损害时，胆汁酸代谢异常，可使血清中胆汁酸值发生改变。因此测定血清中总胆汁酸浓度可以了解肝病的变化。当胆汁淤积时，总胆汁酸可增高。黄疸患者如果血清总胆汁酸值正常，则可以排除肝细胞损害。
（4）碱性磷酸酶
碱性磷酸酶（简称ALP或AKP）正常值：35—160单位/升（U/L）。正常人血清ALP大部分来自骨骼，一小部分来自肝脏，经由胆道排除体外，故临床上检测ALP主要用来诊断肝胆和骨骼系统疾病。ALP是胆汁郁滞的重要指标酶，可以用来鉴别黄疸的类型，胆道阻塞时，不论阻塞部位是肝内还是肝外，AIJP活性均会增高，阻塞程度越严重，活性越高。ALP活性高度增高时应考虑肝外阻塞性（如肝癌、胆结石、胰头癌）黄疸，中等度增高则可以考虑为肝细胞性黄疸。国内有学者认为，ALT与AIJP活性的比值大于4时，
肝细胞性黄疸的可能性较大；相反，两者之比小于4则以淤胆型肝炎的可能性较大。
（5）乳酸脱氢酶
乳酸脱氢酶（LDH）正常值：230-460单位/升（U/L）。LDH广泛存在于肝脏、心肌、骨骼肌、肾、肺及红细胞等中。肝脏病变时LDH活性增加，有癌变时增高明显。由于LDH在体内分布广泛，故其诊断的特异性不高，可以通过测定LDH的同工酶谱来辅助诊断。
（6）腺苷脱氨酶
腺苷脱氨酶（ADA）正常值：<25单位（改良Martinek法），ADA系核酸分解酶，广泛存在于肝、肾、小肠、肌肉等组织中，当肝细胞炎症、坏死时，该酶从肝细胞浆中逸出至血液中而使ADA值上升。当肝脏出现实质性损害时，血清ADA明显升高，它反映肝病的残存情况优于ALT。
（4）病毒检查
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。按感染肝炎病毒的病原学分类，目前主要分为5种，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。其他尚发现一些新的肝炎病毒，因目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测，因此暂不纳入常规病毒学检测范围。甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙型、丙型、丁型主要表现为慢性肝炎。具体的检查意义见“慢性肝炎”一节。以下介绍常见的乙型肝炎病毒学检查。
肝脏感染了乙肝病毒后，总会在体内尤其是血清中留下痕迹，通过对这些痕迹的检测，就可以知道是否感染了乙肝病毒。这些所谓的痕迹就是我们所讲的乙型肝炎血清标记物，血清标记物主要包括三对抗原抗体系统，即表面抗原（HBsAg）、表面抗体（HBsAb）、e抗原（HBeAg）、e抗体（HBeAb），核心抗原（HBcAg）、核心抗体（HBcAb）以及乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）、脱氧核糖核酸多聚酶（DNA-P）等。
（1）“二对半”
由于技术问题，核心抗原难以检测，因此三对抗原抗体系统中只能检测到二对半，故俗称为“二对半”。是目前在临床上最遍及的乙肝病毒学检查指标，其临床意义见下表。
（2）乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBv-DNA）HBV-DNA是乙肝病毒存在及有无复制能力的直接标志。在乙肝活动期，HBV-DNA一般均呈现阳性，病情越重，含量越高。目前临床对HBV-DNA可以作出定性和定量的检测。HBV-DNA含量还是使用某些药物（如干扰素、拉米夫定等）和判断疗效的依据之一。
（3）脱氧核糖核酸多聚酶（DNA-P）
乙肝二对半检查临床意义
HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb临床意义
+-+-+
俗称大三阳，表明乙肝病毒正在增殖，传染性大。
+---+
急性HBV感染，或慢性HBsAg携带者，传染性弱。
+--++
俗称小三阳，急性HBV趋向恢复，或慢性HBsAg携带者，传染性弱，病情稳定；若长期持续且肝功能反复异常者易肝纤维化或癌变。
+----
急性：HBV感染早期，或慢性HBsAg携带者，传染性弱。
-+---
保护性抗体，机体有免疫力的表现。
注射乙肝疫苗或感染乙肝病毒后获得。
----+
