1.失盐型患者症状较重，多在出生后数周就到儿科诊治，患儿有的因反复腹泻就诊而被误诊为迁延性腹泻或慢性腹泻；有的因精神委靡、纳乳及面色差就诊而被误诊为败血症；有的因喂养困难、生长迟缓、体重不增就诊而被误诊为营养不良；有的因呼吸急促、全身皮肤发绀就诊而被误诊为重症肺炎；有的因频繁呕吐就诊而被误诊为先天性肥厚性幽门狭窄；有的因全身皮肤、唇周色黑就诊而被误诊为先天性心脏病。
2.单纯男性化型女童多被家长误认为男性，而一直被当作男性抚养至学龄前期或学龄期。
3.非经典型患者临床表现轻，只有单纯多毛、不孕、月经不规律等，多就诊于妇科门诊，一般内分泌检查难以发现，可能误诊为体质性多毛或多囊卵巢综合征。
诊治中需提高警惕，有发生以下情况时必须考虑到该病的可能。
(1）任何生殖器性别不清的儿童，包括双侧隐睾症者。
(2）休克、脱水、电解质紊乱难以纠正的新生儿。
(3）男性或女性有不正常的男性化。
(4）缺乏第二性征的女性。
辅助检查(一）首要检查1.血清17羟孕酮(17OHP）、睾酮、ACTH、皮质醇、肾素活性、醛固酮测定其中17OHP基础值升高是21羟化酶缺陷的特异性指标，它还可用于检测药物剂量和疗效。
2.尿液17羟类固醇(17OHCS）、17酮类固醇(17KS）和孕三醇测定其中17KS是反映肾上腺皮质分泌雄激素的重要指标，对本病的诊断价值优于17OHCS。肾上腺皮质增生症患者17KS明显升高。
3.ACTH兴奋试验当血清17OHP基础值不能提供足够的诊断依据时，有必要进行该试验，一般60分钟时17OHP水平在10ng/ml以上考虑非经典型21羟化酶缺陷症诊断。此外还可与其他酶缺陷的CAH鉴别。
4.血电解质测定失盐型可有低钠血症和高钾血症。
(二）次要检查1.染色体检查外生殖器严重畸形时，可做染色体核型分析，以鉴别性别。
2.X线检查拍摄左手正位片，判断骨龄，患者骨龄超过实际年龄。
3.B超或CT检查可发现双侧肾上腺增大。
4.基因诊断采用直接聚合酶链反应、寡核苷酸杂交、限制性内酶片段长度多态性和基因序序列分析可发现相关基因突变或缺失。
(三）检查注意事项对于新生儿，如果根据外生殖器两性畸形怀疑CAH，ACTH兴奋试验必须推迟到出生24小时后进行，如果出生后马上取标本会有较高的假阳性率和假阴性率。检查完成后，必须监测儿童的生命体征，看是否存在肾上腺危象。
治疗要点(一）治疗原则本病治疗原则为维持正常生理代谢，防治肾上腺危象，促进正常生长发育，改善生活质量，增进心理健康。
(二）具体治疗方法1.药物治疗(1）糖皮质激素(GC）替代：所有经典型21羟化酶缺陷症患者和有症状的非经典型患者都用GC替代治疗。青春期前患者推荐应用半衰期短、对骨骼生长抑制较弱的氢化可的松，推荐剂量为10~20mg/(m2·d），分2~3次服用，婴幼儿应服用最小量6mg/(m2·d），分3次服用。青春期后可使用半衰期较长的泼尼松(5~7.5mg/d，每日2次，口服）或地塞米松(0.
25~0.5mg/d，每日1~2次，口服）。
(2）盐皮质激素(MC）替代：对于失盐型CAH患者还必须接受MC替代，一些患者在饮食中可以增加盐摄入(1~3g/d）。
(3）应激剂量：发生肾上腺危象时，在急性扩容基础上，治疗首选氢化可的松，其具有盐皮质激素活性，静脉应用。
初始剂量：新生儿25mg，儿童50mg，青春期50~100mg，初始负荷剂量后，必须间断给予50~100mg/(m2·d），分6次应用。
2.外科治疗主要是针对因CAH引起的女性假两性畸形的手术治疗。早期治疗及手术矫正畸形对患儿的生理及心理健康极为重要。目前认为最佳手术时间为出生后2~6个月，此时患儿组织可塑性较强，且对患儿的心理损伤最小。
3.心理治疗心理治疗是本病的辅助手段，有助于增进本病患者尤其是女性患者的心理健康。
(三）治疗注意事项1.糖皮质激素的剂量应维持在能充分抑制雄性激素、控制男性化症状、保持正常生长的最小剂量。治疗时剂量应依据激素水平及时调整，通常17OHP控制在部分抑制的水平即可，浓度为1~10ng/ml。过量的糖皮质激素虽可使17OHP处于正常水平，但可能导致医源性库欣综合征的发生。睾酮的水平应维持在与年龄、性别相适合的水平。治疗过程中必须仔细监测有无库欣综合征的征象，如快速的增重、高血压、皮肤紫纹及骨量减少。其他能反映疗效的指标还包括骨龄相和生长曲线的监测，儿童必须每年检测。
2.盐皮质激素替代过程中，主要依靠测定血浆肾素活性来调节药物剂量和盐摄入量。给予患者补充盐皮质激素可适当减少糖皮质激素的使用剂量，因为，此类患者无论是否失盐，其血浆肾素活性都很活跃，应用盐皮质激素可协同糖皮质激素作用，使ACTH分泌进一步减少。
3.外生殖器整形术应待肾上腺皮质功能不全纠正后开始进行。
预防1.新生儿筛查运用干血滴纸片法，经酶联免疫法(ELISA）、荧光免疫法测定17OHP。
2.产前诊断在孕9~11周取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析，孕16~20周取羊水检测孕三醇、17OHP等，因大部分非典型患儿生后17OHP水平无明显升高，因而基因检测是此型患儿童唯一早期诊断手段。
(杨莉邸阜生）
（第四节）肾上腺皮质肿瘤
肾上腺皮质肿瘤是指一种显示出肾上腺皮质细胞部分或完全的组织学和功能上分化的恶性肿瘤。肾上腺皮质细胞来源于内脏中胚层。一般内分泌腺体，过多的内分泌量可来自腺体增生、良性腺瘤或腺癌。
肾上腺皮质肿瘤大多为良性的肾上腺皮质腺瘤，少数为恶性的腺癌。
肾上腺皮质肿瘤多为单个良性腺瘤，直径一般小于3~4cm，色棕黄，有完整的包膜。瘤细胞形态和排列与肾上腺皮质细胞相似。腺癌则常较大，鱼肉状，有浸润或蔓延到周围脏器，常有淋巴结和远处转移。细胞呈恶性细胞特征。无内分泌功能的肾上腺皮质肿瘤则不导致皮质醇症。
主诉
肾上腺皮质肿瘤主要引起库欣综合征与原发性醛固酮增多症。
1.以库欣综合征为主的患者向心性肥胖、满月脸，下腹部、臀部、股部可有皮肤紫纹，体毛增多，常有痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，血糖增高、骨质疏松、腰背骨痛、性功能减退等。
2.以醛固酮增多症为主的患者高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。
3.肾上腺皮质癌的患者可有腹痛、疲倦及体重减轻，10%~20%的患者有轻至中度发热。
临床特点
(一）临床症状
肾上腺皮质肿瘤主要引起库欣综合征与原发性醛固酮增多症(多为腺瘤引起）。
1.皮质醇增多的症状肾上腺皮质肿瘤可分泌皮质醇造成皮质醇增多表现，引起代谢紊乱及多器官功能障碍，但腺瘤或腺癌所致的皮质醇增多表现起病较肾上腺皮质增生更急，病程短。患者主要表现为向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、体毛增多，常有痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，由于三大营养物质代谢障碍导致血糖增高，还可出现骨质疏松、腰背骨痛、性功能减退等。
(1）脂代谢障碍：皮质醇对脂肪代谢的作用是动员脂肪，使三酰甘油分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞合成脂肪；另一方面，皮质醇促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而合成脂肪，脂肪的合成和动员都受促进。由于全身不同区域的脂肪组织对皮质醇和胰岛素的敏感性不同，四肢对皮质醇的动员脂肪作用较面颈部和躯干部敏感，使四肢的脂肪组织动员分解而沉积于躯干部，加之蛋白质分解使四肢肌肉萎缩，从而形成典型的向心性肥胖。
向心性肥胖为本病的特征及早期表现，表现为满月脸、水牛背、腹部脂肪堆积、四肢瘦小。
(2）蛋白质代谢障碍：皮质醇使蛋白质分解增加而合成减少，机体处于负氮平衡状态，表现为紫纹、瘀斑、肌肉萎缩无力、骨质疏松、生长发育受阻。
(3）糖代谢障碍：皮质醇促进肝糖原异生，拮抗胰岛素的作用，抑制外周组织对葡萄糖的利用及肝糖输出，引起糖耐量减低及糖尿病。
(4）电解质紊乱：明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征，主要是脱氧皮质酮(DOC）分泌也增多，加重低血钾。
(5）心血管病变：一方面皮质醇和脱氧皮质酮等增多，血浆肾素浓度增高，血管紧张素栻增多，使血压增高；另一方面往往有盐皮质激素的增多，导致钠潴留，使细胞外液及循环血容量增加。患者常有动脉硬化和肾小动脉硬化，因而在治疗后部分患者血压仍不能降至正常。高血压常见。重者可出现左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。
(6）对感染抵抗力的减弱：皮肤真菌感染多见，且较严重；化脓性细菌感染不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症；感染后，炎症反应往往不显着，发热不高，易于漏诊而造成严重后果。
(7）造血系统及血液改变：皮质醇刺激骨髓，使红系增生，白细胞总数及中性粒细胞增多，促使淋巴组织萎缩，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞再分布。
临床表现：栙红细胞计数和血红蛋白含量偏高；栚皮肤变薄；栛面容呈多血质；栜淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少；栞中性粒细胞增多。
(8）性功能障碍：皮质醇增多时抑制垂体促性腺激素有关导致性功能障碍。女性患者可表现为月经减少、月经不规则或停经；轻度脱毛，痤疮常见；明显男性化(乳房萎缩、喉结增大、阴蒂肥大）者要警惕为肾上腺癌；男性患者性欲可减退、阴茎缩小、睾丸变软。
(9）神经、精神障碍：不同程度的精神情绪变化，如情绪不稳定、烦躁失眠。
2.醛固酮增多的症状醛固酮增多症的表现为高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。肾上腺皮质癌的患者可有腹痛、疲倦及体重减轻，10%~20%的患者有轻至中度发热。醛固酮分泌增多时主要表现为高血压和低血钾性碱中毒，伴血浆醛固酮升高和肾素血管紧张素系统受抑制等。
(1）高血压：是最早且最常见的表现，随病程持续进展或略呈波动性上升，但一般呈良性经过，血压约170/100mmHg，严重者可达210/130mmHg，少数醛固酮(ALD）瘤患者的血压在正常范围内，但术后患者发生低血压，说明术前存在相对性高血压。本病的高血压为继发性，但血压似乎仍存在昼夜节律，用一般降压药治疗效果差。
(2）低血钾：大量ALD促进肾远曲小管内Na+-K+交换，这一过程受远曲小管内Na+浓度影响，其中Na+浓度越高，尿钾排泄越多。
临床表现：栙肌无力及周期性瘫痪：低钾血症使神经肌肉兴奋性降低所致；栚肢端麻木、手足搐搦：低钾引起代谢性碱中毒，碱血症使血中游离钙减少，加之ALD促进钙、镁排泄，造成低钙血症和低镁血症所致。
(3）肾脏表现：长期大量失钾，肾小管上皮发生空泡变性，肾浓缩功能减退，可引起多尿、夜尿增多，继而出现烦渴、多饮、尿密度低且对AVP不敏感，过多的ALD使尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾石病及尿路感染。长期继发性高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿及肾功能不全。
(4）心血管系统表现：
曪心肌肥厚：长期血压升高引起左心室肥厚。
曪心律失常：低钾血症引起程度不一的心律失常，以期前收缩、阵发性室上性心动过速较常见，严重者可诱发心室颤动，心电图可有典型的低血钾图形，如QT间期延长，T波增宽或倒置，U波明显，TU波融合或呈双峰。
曪心肌纤维化和心力衰竭：醛固酮可引起电解质紊乱及高血压，加速充血性心力衰竭的发生，且ALD本身可促进心肌纤维化。
(5）内分泌系统表现：缺钾可引起胰岛B细胞释放胰岛素减少，因此出现糖耐量减低；醛固酮增多时尿钙排泄增多，为了维持正常血钙，PTH分泌增多；另外，ALD瘤患者血浆瘦素低而肾上腺髓质素升高，后者的血浓度与肿瘤大小有关。
(6）血钾正常和血压正常的醛固酮增多症：在肾上腺ALD瘤中更多见，血钾正常可能与肾功能障碍有关，如儿童或青年患者的高血压为难治性，仍要想到本病可能。另一方面，极少数的患者可仅有严重的低钾血症而血压正常，可能与患者基础血压低或合并升压机制障碍有关。
(二）误诊分析临床常见的容易误诊为肾上腺皮质肿瘤的疾病及其特点。
1.肾上腺皮质增生可有皮质激素增多的所有症状，但与腺瘤或腺癌相比多症状较轻，且由于ACTH增多而引起的肾上腺增生一般为双侧性，极少数为单侧性，影像学显示增生影像而无占位。
2.原发色素性结节性肾上腺病(PPNAD）该病可能是由于肾上腺刺激免疫球蛋白引起的一种自身免疫性疾病，常见于青少年，呈散发或家族性，结节呈单侧或双侧，直径从“极小暠到3cm，可被误诊为腺瘤或弥漫性增生。
3.无功能性肾上腺肿块多无任何症状，常被无意中发现，大部分为良性肿瘤。测定类固醇、激素前体的浓度或ALD与其前体18羟去氧皮质类固醇比率可以帮助诊断。
4.肾素分泌瘤该肿瘤起源于肾小球旁细胞，分泌大量肾素引起高血压、低血钾，可类似于醛固酮腺瘤或腺癌，但该病发病年龄轻，高血压严重，血浆肾素活性(PRA）很高，B超、CT或血管造影可显示肿瘤，手术切除肿瘤可治愈。
5.嗜铬细胞瘤亦为肾上腺肿瘤，起源于肾上腺髓质的嗜铬细胞，可有高血压症状，但多为阵发性或持续性，伴有发作性升高，多见于体形消瘦者，有糖耐量改变，多无电解质紊乱，血pH值正常，辅助检查可见儿茶酚胺及其代谢产物增高可助鉴别。
辅助检查(一）首要检查1.皮质醇增多的实验室检查(1）血浆皮质醇测定：本病患者血浆皮质醇水平增高。
(2）尿游离皮质醇(UFC）：升高，因其能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他因素干扰，诊断价值优于尿17羟类固醇。
(3）尿17羟类固醇(17OHCS）和尿17酮类固醇(17KS）：本病患者17OHCS升高，在20mg以上诊断意义较大，肾上腺皮质腺瘤者17KS多正常，腺癌者明显升高。
(4）血清ACTH测定：水平很低甚至测不出。
(5）动态试验：
曪过夜地塞米松抑制试验：不受抑制。取血测皮质醇作为对照，晚11时口服地塞米松1.5mg，次晨取血测皮质醇，<5毺g为受抑制。
