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第17章 体表肿瘤

(第一节)脂肪瘤

脂肪瘤为正常脂肪样组织的瘤状物,有成熟的脂肪细胞组成,为体表最常见的良性肿瘤。

主诉

患者本人或他人发现的体表肿物,肿物多可推动,质地较软,无或轻压痛。

临床特点

1.主要表现好发于四肢躯干,呈扁圆形或分叶状,与表皮无粘连,边界清楚,发展缓慢,极少恶变。

2.次要表现脂肪瘤可以多发,常呈对称性。如压之有疼痛,称为痛性脂肪瘤。

3.误诊分析特殊部位的滑囊炎,如肩胛部滑囊炎,腘窝滑囊炎(腘窝囊肿)等,由于与皮肤无明显粘连,并有一定的活动度,有时会被误诊为脂肪瘤。针吸细胞学检查有助于明确诊断。

辅助检查

1.首要检查细针穿刺(针吸细胞学检查)能够明确诊断。

2.次要检查B超检查:对于较大、较深在的病变,B超检查有助于明确肿瘤的大小范围及与周围组织脏器的关系。

3.检查注意事项细针穿刺(针吸细胞学检查)注意应将肿物固定后多点穿刺,避免单纯穿刺到肿物周围组织。

治疗要点

一般无需处理,必要时手术摘除,深部者可恶变,应及时切除。

(第二节)血管瘤

血管瘤是以血管内皮细胞等增殖形成的良性肿瘤。

主诉

患者多以体表可见的红点、红斑或体表肿物就诊。

临床特点

1.毛细血管瘤出生时或生后早期可见皮肤有红点或小红斑,逐渐增大、红色加深。

2.海绵状血管瘤体表可见肿物隆起于皮肤表面,呈紫红或深红色。

3.蔓状血管瘤多以较大范围的红斑,且局部皮肤隆起,皮温升高,有搏动、震颤而就诊。

辅助检查1.对于毛细血管瘤,多以体格检查及病史为诊断依据。

2.对于海绵状血管瘤,除体格检查外,如有必要则行血管造影,以充分明确病变范围。

3.对于蔓状血管瘤,选择性动脉造影是目前诊断和治疗前最常用的辅助检查。

治疗要点本病的治疗包括外科手术、硬化剂注射、激光和激素疗法。

1.手术治疗适应于各种类型的血管瘤,特别是对于蔓状血管瘤,手术更是唯一可行的治疗方法。术前应准备完善,对于侵犯深部或侵犯咽喉、颅底等重要部位的血管瘤,更应慎重考虑手术的危险性和可能性。

对于较小的毛细血管瘤,可手术切除。范围较大的毛细血管瘤,可采取病变皮肤分次切除缝合法。成年人大面积毛细血管瘤切除后,皮肤缺损可有局部皮瓣移植修复或全厚皮片移植修复。

对于海绵状管瘤,一般说来应及早手术切除,以免肿物生长过大,术后影响功能。

2.硬化剂注射主要用于年幼不能难受手术者,也可以作为手术治疗前的一种措施,以减少术中出血。常用的药物为5%鱼肝油酸钠或40%尿素等。注射时不可过浅,以免皮肤坏死,药物用量应酌情而定,一般为每次0.5~5ml,每隔1~2周一次。注射时可于瘤体周围进行环形压迫,以延长药液存留时间。

3.激素治疗适用于婴幼儿血管瘤的治疗,可酌情试用泼尼松治疗,有可能限制肿瘤的扩展。

4.激光治疗主要用于毛细血管瘤,一般可作为首选方法,但应使用性能优越的激光器治疗。

(第三节)皮脂腺囊肿

皮脂腺囊肿又名粉瘤,是由于皮脂腺囊管口闭塞或狭窄所引起的皮脂分泌物潴留、淤积而形成,而非真性肿瘤。

主诉

患者多以体表肿物或继发感染,出现肿痛就诊。

临床特点

1.主要表现自觉体表肿物,青年时期多发,头面、臀、背部常见;与皮肤粘连,基底可以移动。

2.次要表现可见黑色粉刺样小栓;挤压时有白色粉状物;可伴有特殊臭味;易继发感染,极少可发生癌变。

3.误诊分析与表皮囊肿相似,皮脂腺囊肿表现为皮肤肿物与皮肤粘连,但后者在推动时,在其表面皮肤可见一个针眼样小孔,推动囊肿时可出现凹陷,即皮脂腺开口所在。依靠此点可与表皮囊肿鉴别。

治疗要点

手术摘除,须行梭形切口,将紧密相连于皮肤的腺体导管开口一并切除,如并发感染,应先控制感染,待炎症消退后再进行手术。

(第四节)皮样囊肿

皮样囊肿为先天性病变,属于错构瘤,囊壁除表皮细胞外,尚包含汁腺、毛囊和皮脂腺等,囊腔内可以有毛发。

主诉

患者多以缓慢增大的体表肿物就诊。

临床特点

1.主要表现自觉体表肿物,多在幼儿或青年期发现,生长缓慢。

2.次要表现肿物往往位于皮下,与皮肤不粘连,而与基底组织粘连较紧,不易推动;好发于眼眶周围、鼻根、头枕部及口底等处,极少可发生癌变。

辅助检查

1.首要检查针吸细胞学检查:如抽取到脱落的上皮细胞、毛发、皮脂等,有助于明确诊断。

2.次要检查如肿物在颅部,X线摄片可发现颅骨因囊肿压迫,可有小凹陷。

治疗要点

皮样囊肿主要是手术切除,囊肿应完整切除,否则可能复发。位于眼角眉梢外侧的皮样囊肿有可能与硬脑膜相连,术中注意避免损伤,否则导致脑脊液漏。

(第五节)纤维瘤及纤维瘤样病变

纤维瘤及纤维瘤样病变是指位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤,瘤体较小、质硬,生长缓慢,常见有纤维黄色瘤、隆突性纤维肉瘤、带状纤维瘤。

主诉

患者多以体表肿物就诊。

临床特点

1.纤维黄色瘤位于真皮层及皮下,多见于躯干、上臂近端。常由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展所致。因伴有内出血、含铁血黄素,故可见褐色素,呈咖啡色肿块质硬,边界不清呈浸润感,易误诊为恶性肿瘤。直径一般在1cm以内,如增大应疑有纤维肉瘤变。

2.隆突性纤维肉瘤多见于躯干。来源于皮肤真皮层,故表面皮肤光薄,似菲薄的瘢痕疙瘩,隆突于表面。低度恶性,具有假薄膜。切除后局部极易复发,多次复发恶性度增高,并可出现血道转移。

3.带状纤维瘤位于腹壁,为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤,常夹有增生的横纹肌纤维。虽非真性肿瘤,但无明显薄膜。

辅助检查

1.首要检查对于带状纤维瘤,可采用针吸细胞学检查,有助于明确诊断。

2.次要检查B超有助于对肿物的性质、范围作进一步的了解。

治疗要点

1.治疗原则以手术治疗为主。

2.具体治疗方法

(1)纤维黄色瘤,如无明显变化,可以严密观察或手术切除;如增大,应疑有纤维肉瘤变,应扩大切除。

(2)隆突性纤维肉瘤应手术切除,切除范围应包括足够的正常皮肤(3~5cm)及足够的深部相应筋膜。

(3)带状纤维瘤应手术完整切除,如切除后腹壁缺损,用可阔筋膜,人造材料等修补。

(第六节)神经纤维瘤

神经纤维瘤包括神经鞘瘤与神经纤维瘤。前者有鞘细胞组成,后者为特殊软纤维,具有折光的神经纤维细胞,并伴有少量神经索。

主诉

患者多以体表肿物就诊,可伴有自发性疼痛、麻木,或有触痛、感觉过敏或迟钝。

临床特点

1.神经鞘瘤位于体表者,可见于四肢神经干的分布部位。中央型:

源于神经干中央,故其包膜即为神经纤维,肿瘤呈梭形;边缘型:源于神经边缘,神经索沿肿瘤侧面而行。

2.神经纤维瘤一种具有家族倾向的先天性疾病,在儿童时期即可发病,瘤体内可夹杂有脂肪、毛细血管等。为多发性,且常对称;肿物沿神经干走向生长;皮肤出现咖啡斑。这种病常累及中枢神经系统、内分泌系统等,引起智力不全、癫痫、肢端肥大、甲状旁腺功能亢进症等。

治疗要点

一般应进行手术治疗,如果肿瘤位于神经干外围,可仔细解剖、分离肿瘤,保留神经干,完整切除肿瘤。如纤维穿行于肿瘤内,不能单独分离出肿瘤,可先切断神经干,再连同肿瘤一并切除,然后行神经吻合术。

(第七节)黑素瘤

黑素瘤是一种高度恶性的肿瘤,多数是在色素病变基础上发生,是痣细胞或色素细胞的恶性增殖,也可发生于正常皮肤,创伤、慢性刺激、日光照射均可促发斑病(交界痣及混合痣)转变成黑素瘤,部分病例有家族史。

主诉

患者多以黑痣就诊,或以黑痣突然变大,表面破溃、出血或形成溃疡,周围区域淋巴结肿大,隐约可见蓝黑色而就诊。

临床特点

1.足跟部是好发部位,头颈部、躯干及四肢次之。

2.黑素瘤大部分经淋巴管转移至区域淋巴管,小部分可由血液转移至肺、骨、脑等器官。

3.如小痣出现逐渐增大,血管扩张,色素加深,四周有炎性反应,出现卫星状小黑点,破溃出血,瘙痒疼痛时,应注意有恶变可能。

辅助检查

病理检查:不能除外黑素瘤时,应适度的扩大切除(距离肿瘤边缘3cm)范围,并送病理学检查。

治疗要点

目前,黑素瘤的治疗以手术切除为主。当诊断明确时,必须尽早广泛切除。由于肿瘤向皮下周围及深部浸润发育表面病变范围。手术时皮肤切口至少离肿瘤边缘5cm以上,深层应达深筋膜,并应连同区域淋巴结广泛切除。若系四肢的黑素瘤,应作超关节截肢术。任何部位手术时,均应禁忌挤压和触碰肿瘤,以免增加扩散和转移的机会。如疑为黑素瘤时,禁忌做活检,必须做活检时,最少应包括肿瘤边缘3cm以上的正常皮肤。

(第八节)皮肤癌

皮肤癌是来自表皮细胞外胚叶及其附属器官的一种恶性肿瘤。临床上常见的有鳞状细胞癌和基底细胞癌两种,这种病好发于老年人的裸露部位,如头、面、颈及手背等处,其发生与日光长期曝晒、过量放射线照射、化学物理性物质刺激及遗传因素有关,欧美国家高发。

主诉

患者多以体表慢性溃疡、侵蚀性溃疡和有感染征象的局部肿物而就诊。

临床特点

1.鳞癌最早表现为皮肤上结节样隆起或浸润性红斑,生长发展较快,迅即破溃而形成慢性溃疡,溃疡外观如菜花状或碟形,常伴局部感染,可有恶臭及疼痛。恶性程度高,较早出现区域性淋巴结转移,预后较差。

2.基底细胞癌发展较慢,恶性程度较鳞癌低,表现为皮肤上基底较硬的斑块丘疹,或呈疣状突起,逐步破溃而形成溃疡。基底细胞癌较少发生淋巴结区域性转移;鳞状细胞癌较基底细胞癌多见,两者之比为10暶1.5。

辅助检查

1.病理检查对于体表实质性肿物,患者年龄偏大,特别是位于面颊部者或对于已经形成的体表慢性溃疡、侵蚀性溃疡,一般应行肿物扩大切除,切除进行后病理组织学检查,明确诊断。

2.检查注意事项一般不宜进行局部切除小块组织活检,避免引起肿瘤播散。

治疗要点

1.治疗原则手术治疗、放射治疗和化学疗法。

2.具体治疗方法

(1)手术治疗:适用于各期皮肤癌,尤其是早期患者,应超过病灶边缘至少3cm(包括基底部),彻底完整切除癌变组织,对于晚期鳞癌,除广泛彻底切除局部病灶外,还需作区域淋巴清扫术,必要时还应考虑全身性化疗。

(2)基底细胞癌对放射线很敏感,鳞癌对放射线中度敏感;放射疗法对早期皮肤癌治愈率很高,也适用于已有或可能有淋巴转移的部位作为手术前后的辅助治疗。

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