2.牢固固定好引流管，包括胸壁出口与中间连接处。更换引流瓶及搬动输送病人时，应先将近心端引流管夹闭，待稳妥后方能松开，防止气体进入胸膜腔。
3.脓肿引流时应选择脓腔最低位置引流。
八、心包穿刺术
［适应证］
1.中等量以上心包积液（穿刺后缓解心包填塞症状）。
2.抽取心包积液检查其性质。
［操作方法］1.用物1%—2%普鲁卡因或利多卡因，18号穿刺针或带橡皮管、三通开关的心包穿刺针，洞巾，10ml及50ml注射器，消毒鳄鱼夹或导线，无菌手套，带地线心电图机或监护仪，除颤仪。
2.术前准备术前术者应在二维超声心动图下了解患者心包积液量的多少、积液部位、心包及心脏各腔室径、大血管情况。少量心包积液（＜100ml）液性暗区仅存在于房间沟或稍向下扩张，但未达心尖部，液性暗区最大径＜10mm；大量心包积液（＞500ml）已达心尖、左室侧壁和后壁的前方，液性暗区最大径＞20mm；中等量心包积液（100—500ml）的积液超过心尖部，液性暗区最大径为10—19mm。
3.穿刺部位病人一般取半卧位或半坐位。穿刺部位有3种——（1）心尖部位穿刺点：左第5肋间锁骨中线外、心浊音界内1.5—2cm，沿第5肋骨上缘向背部并稍正中刺入。膈肌较低者可从第6肋间上缘刺入。心尖搏动可见者，则在心尖搏动的外侧1—2cm处穿刺，穿刺方向为内上后，深度约3—5cm。（2）剑突与左肋弓缘夹角处进针：穿刺针同腹壁成30°夹角，紧贴胸骨后向后上方进针，指向左肩，深度约4—8cm。穿刺可进入心包腔下部与后部。适用于少量和中等量积液。（3）胸骨右缘第4肋间：心浊音界或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间进针，但因易伤及乳内动脉而较少采用。
4.操作步骤常规消毒皮肤，铺洞巾，以1%—2%普鲁卡因或利多卡因在穿刺点做皮肤、皮下组织及心包壁各层浸润麻醉。穿刺应在心电监护下进行，连接心电图的肢体导联，将消毒导线或鳄鱼夹与穿刺针末端相连接并接心电监护的胸前导联，心电监护接地。关闭穿刺针的三通开关或夹闭橡皮管，左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，由麻醉部位穿入。穿刺部位及穿刺方向如上所述。待穿刺针头阻力感消失时，表示已穿入心包外层，并可见针头与心脏搏动同步的震动。此时应注意针尖感觉不得与心脏搏动相接触。将50ml注射器与穿刺针相接。每次抽液不超过100ml。
［注意事项］
1.出血性疾病无心包填塞者属手术禁忌。
2.身体衰弱或有恐惧感，不能配合手术者应慎重考虑。
3.穿刺时心电监护出现ST段抬高，或出现室早、室速均提示心肌损伤，应立即退回针头。
4.如抽出液为浓鲜血，应立即拔出针头，并严密观察有无心包填塞症。
5.术中、术后均需密切观察呼吸、心律、血压等。
九、腹腔穿刺术
［适应证］
1.抽取腹水：（1）原因不明的腹水，为明确诊断；（2）大量腹水，使用利尿剂后无效或效差，可排除一定量的腹水，缓解症状；（3）拟行腹水回输者。
2.腹部创伤患者，怀疑实质性或空腔脏器破裂的可能。
3.腹腔内注药。
［操作方法］
1.用物注射器、9号针头、洞巾、无菌手套、1%—2%普鲁卡因或利多卡因、无菌敷料。
2.体位一般取平卧位，也可取侧卧位、半坐位、坐位。
3.穿刺部位常用脐与左侧髂前上棘连线的中外1/3交界处，也可选脐与右侧髂前上棘连线中外1/3交界处或接近病变部位。
4.操作步骤常规消毒皮肤，铺洞巾，以1%—2%普鲁卡因或利多卡因局麻后用9号针头缓慢穿刺，有突破感后提示针尖已进入腹腔。此时即可抽取或再进入后抽取。术毕穿刺部位以无菌敷料覆盖。
［注意事项］
1.穿刺前嘱病人排空尿液。
2.大量腹水时每次抽取腹水不应超过3000ml，术毕腹部应加压包扎。
3.穿刺过程中应注意病人情况，有变化时应寻找原因并及时处理，必要时停止操作。大量放腹水应术前、术后测量病人生命体征。
十、环甲膜穿刺术
［适应证］声门以上呼吸道急性梗阻又无确切抢救设备时采用。
［操作方法］
1.用物一般采用直径1.5mm左右、长约3cm的粗针头。另外，干净小刀、止血钳均可采用。
2.环甲膜定位用手指触摸到甲状软骨切迹，甲状软骨下缘即为环甲膜。
3.操作步骤一般消毒后，环甲膜定好位，左手固定甲状软骨，右手持针直接刺入。刺时针头可向下倾斜，刺入后有明显落空感，并有气体喷出。
［注意事项］
1.环甲膜穿刺应严格位于中线，避免偏离中线而伤及大血管。
2.环甲膜穿刺只是一种急救方法，穿刺后应迅速转移到附近医院急救，不能长期保留。
3.环甲膜穿刺只适用成人，儿童不宜。老年人可因软骨骨化而不易穿入，可另寻环甲间隙穿刺。
十一、双气囊三腔管压迫止血术
［适应证］门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张大出血。
［操作方法］1.插管前准备检查三腔管食管气囊、胃气囊是否漏气，气囊膨胀后形状是否均匀，不合格者予以调换。注明三个接头的名称，插入前排空气囊，将三腔管及气囊涂以液体石蜡。
2.操作步骤将三腔管由鼻孔插入胃腔，经胃管抽吸有血性液体或吸出胃液证明三腔管已达胃内。先向胃囊中注入空气150—200ml（可用血压计测定囊内压力，约6.67kPa），夹闭外口防止气体外漏。将三腔管向外牵引至不能拉出并有轻度弹力时，管端结一牵引线，坠以0.5kg重物用一牵引装置做牵引压迫，观察止血效果。如仍有出血，再向食管气囊内注入空气100—150ml（血压计测压时，压力约4—5.33kPa），继续维持重物牵引。
［注意事项］1.插管时宁深勿浅，以保证胃气囊确实在胃中、达到压迫胃底的目的。
2.三腔管放置时间一般为24小时，不超过3—5天。如出血停止，应先放开食管气囊，仍无出血可放开胃气囊，观察12—24小时确无出血后，可将三腔管拔出。三腔管拔出前应嘱病人口服一口液体石蜡（约20—30ml），拔管动作应缓慢轻柔。
3.为避免食管及胃底黏膜长时间压迫所引起的局部黏膜血循环不良，甚至发生溃疡，应间隔8—12小时放松食管气囊一次，每次10—20分钟。同时将三腔管向胃内送入少许，以减轻对胃底的压迫。
4.病人应取平卧头侧转或侧卧体位，以利食管分泌物排出体外，防止吸入性肺炎。
十二、气管内插管术
［适应证］
1.急性呼吸道梗阻。
2.呼吸功能不全或呼吸困难需辅助呼吸者。
3.呼吸、心跳骤停需心肺复苏者。
4.呼吸道分泌物较多需气管内吸痰、咽喉缺乏保护性反射易引起误吸者。
5.各种全身麻醉、颌面部、颈部手术为保持呼吸道通畅者。
［操作方法］
1.经口气管插管适用于紧急抢救或气管插管时间不长者。
气管插管时间一般不超过72小时，是最确切方便且常用的插管方法。操作时使病人头极度后仰，口张开，推开下唇。左手持喉镜沿右侧口角置入，轻轻将舌体推向左侧，使喉镜移至正中，见到悬雍垂。
沿舌背弯度深入咽部可见到会厌。用直接喉镜挑起会厌，上提喉镜即可显露声门裂。用弯喉镜时也顺舌背深入，见会厌后必须将喉镜片置入会厌与舌根交界处，再上提喉镜，使会厌翘起，显露声门裂。
如喉头张开不全，可由助手把环状软骨或气管从外向下压，即可看清。
声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管，声门下方为食管黏膜，呈鲜红色并关闭。暴露声门以后，右手持涂液体石蜡的气管导管，其尖端斜口对准声门裂，顺势轻柔地将气管导管插入。导管入声门1cm左右迅速拔除管芯，将导管继续深入气管，成人4cm，小儿2cm左右。插管后迅速塞入牙垫后退出喉镜。操作者将面部凑近导管外端，感觉有无气体进出。呼吸停止者可按压胸部感觉，也可用呼吸囊挤压观察胸部有无起伏运动。并用听诊器听两肺是否有呼吸音及呼吸音是否对称。呼吸音不对称往往是导管插入过深所致，可退出少许再检查，直至两侧呼吸音对称。用胶布固定气管导管和牙垫。
导管气囊内注入5ml左右空气，防止漏气。
2.经鼻气管插管多应用于张口困难、喉镜不能置入病人口腔、口腔手术以及需要长期保留气管导管者。一般分经鼻明视插管术和经鼻盲探插管术。常用的是经鼻盲探插管术。经鼻盲探插管术病人必须有自主呼吸，操作者右手执导管经鼻腔插入后，需依靠导管内呼吸声音的强弱来判断导管口与声门间的距离，导管越正对声门，声音越响。左手托住病人枕部并将头稍稍抬起前屈。病人呼气时，在导管内可听到响亮的呼气声，右手将导管推入。进气管后导管推进时的阻力减弱，管内有气体呼出。
3.清醒气管插管术患者在清醒状态下将导管插入气管。插管前一定向病人解释清楚，以取得病人充分合作，插管也分经口、鼻两种。
［注意事项］1.对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧。
2.导管的插入深度为鼻尖至耳垂外加4—5cm（小儿2—3cm）。
3.经口插管时切勿以上牙为支点将喉镜柄向后压，以免碰掉上切牙。
4.经鼻插管因气管导管斜面均向左侧，因此左侧鼻孔插管比较容易成功而多选左侧。
十三、气管切开术
［适应证］
1.上呼吸道梗阻，如呼吸道烧伤、急性会厌炎、喉头水肿、喉返神经损伤、气道异物。
2.下呼吸道阻塞或呼吸机能不全，如肺气肿、慢性阻塞性肺病、年老体衰或神经肌肉疾病、昏迷患者痰液不易咳出等，气管切开后有利于痰液吸出。
3.需长期机械通气辅助呼吸或无法耐受经口或经鼻气管插管者。
4.预防性气管切开，如为施行咽喉、口腔或颈部某些手术前，为防止血液或分泌物下咽，先行气管切开。
［操作方法］
1.用物气管切开包，气切套管，1%—2%普鲁卡因或利多卡因。
2.体位仰卧位，肩下垫枕，头充分后仰。
3.操作步骤常规消毒颈前皮肤，戴无菌手套，铺巾，用1%—2%普鲁卡因或利多卡因于颈前皮下浸润麻醉，上达甲状软骨、下止胸骨上切迹。左手固定甲状软骨，于颈前中线环状软骨至胸骨上凹1.5cm处做一长约3—5cm纵行切口。沿中线分离皮下组织，牵拉开纵行肌肉。清理完气管前筋膜后，切开气管的第3、4或4、5软骨环。气管软骨可“+”字切开，也可切除气管前壁一椭圆形小块，大小同气管套管口径相当。放置气管套管后用布带固定于颈部，缝合伤口。
［注意事项］1.保持气道湿化，以免血块、痰痂堵塞。
2.皮肤切口应保持在中线上，防止损伤颈部大血管和甲状腺，以免引起出血。
3.切开气管时勿过深，以免伤及食管。
4.气管套管固定牢固以免脱出。
5.并发症及处理。
（1）套管堵塞常因血块或分泌物而堵塞。避免方法为气道湿化，有内套管者可定期清洗消毒，一次性套管应定期更换。
（2）出血术后咳嗽等可引起血凝块或结扎处脱落，造成静脉出血。需手术控制的出血为甲状腺峡部或静脉止血不彻底引起的持续性出血，一般出血予伤口压迫等即可控制。
（3）皮下气肿主要由伤口缝合过紧或皮下组织分离过于广泛引起，故伤口缝合不宜过紧。
（4）气管食管瘘早期瘘多为医源性，后期瘘是由于导管活动、颈部过度后展或导管气囊压力过高引起气管壁坏死所致。病人腹胀、吸入性肺炎、胃液反流时应怀疑气管食管瘘。
十四、肛门直肠检查术
［适应证］
1.怀疑肛门直肠疾病者。
2.骨盆、尾骶处外伤骨折者。
3.泌尿外科检查前列腺、精囊疾病。
4.某些妇科疾病、盆腔疾病。
［操作方法］
1.体位常用的体位有侧卧位、膝胸位及俯卧位。并可因不同的检查要求选择不同的体位。
2.肛门视诊用双手拇指或食、中、环三指按住肛门的两侧，轻轻分开，观察肛周和肛缘。观察的内容有：肛门位置是否移位或畸形；肛门外周皮肤有无红肿和溃口；肛门口是否有肿物及其大小、位置、形状、颜色及有无根蒂，是肛门内还是肛门外脱出；肛门周围是否有血、脓、粪渣、黏液等；有无会阴下降或直肠脱垂。
3.肛门周围指诊右手戴手套或指套，外涂足量液体石蜡。按压肛门周围皮肤有无压痛、肿块、外口及索状物。有压痛和波动常提示肛周脓肿；后正中处有压痛常为肛裂，皮下有索状物常为肛瘘。
4.肛门直肠内指诊术前病人须排空大便。右手戴手套或指套，外涂液体石蜡，轻轻按压肛缘，待肛门括约肌放松后再向前上方缓缓插入肛管。凭指感可了解肛门外括约肌的收缩力量，有无松弛、痉挛或狭窄；距肛缘1cm处可触及括约肌沟，为内外括约肌交界的临床标志；距肛缘2.5cm处可触及齿状线，此处硬结或凹陷、压痛常为肛瘘内口；再深入指感较前柔软为直肠柱区，为内痔发生区域，内痔血栓形成等可触及。当手指感到肠腔骤然膨大时此即进入直肠壶腹部。应注意直肠腔阻塞和异物；直肠壁有无触痛、波动及狭窄，肿块需注意其大小、硬度、活动性；还需注意直肠前壁情况，男性离肛缘4—5cm可触及栗子大小、质韧有弹性、边界清晰、无压痛、无结节的前列腺；女性为子宫颈。直肠后壁为尾骨。
［注意事项］1.一定要详细询问病史后进行检查，检查要有重点，防止遗漏。
2.动作要轻柔，仔细。上下、左右、前后手指可及范围，均应触及。指诊结束后手指退出时应屈曲，检查指套有无脓性分泌物或血液。
3.必要时嘱病人行乙状结肠镜检查。
（黄坚郭强）
