与躯体形式障碍一样，分离性障碍（dissociative disorders）也是一种既能满足某种需要，又可以逃避紧张的方式——使个体可以推卸自己不能接受的行为责任的心理障碍。然而，在分离性障碍中，个体解脱紧张的方式从根本上说是与自己的核心人格相分离。
一、有关分离的症状学理解
分离“dissociation”由dis-association构成，作为一种防御机制，指一部分心理活动或行为过程与其他心理活动的分离，意识和记忆正常连贯过程的隔断，由于思想、感情和经历不能整合到意识流，最终对创伤经验保持无意识状态的一种机制。分离往往是遭受创伤后的个体几乎都会表现出来的症状。患有分离性障碍的人，有的会意识不到自己具有的某些心理功能，如识别、记忆；有的感觉不到对自己或周围世界的知觉；还有的想不起某些关于自己的事件；有的则以一个新的身份生活，甚至有的离开原来的生活环境而到一个陌生的地方，且不记得自己的过去。分离性障碍这一概念最早出现于DSM-Ⅲ（1980）及ICD-10（1992）中。
分离性障碍的分离与精神分裂症的分裂不同。精神分裂症患者心理功能的分裂是作为一个整体人格的分裂，而且分裂的心理活动获得一种自主性，与主要人格倾向无关，甚至互相矛盾，因此精神分裂症被称为孤立的、核心的（nuclear）或原子的（atomic）分裂。
研究指出，分离和发育相关。正常分离的高峰出现在潜伏期（大约10岁），以后在青春期、成年期不断下降。一般认为病理性分离只存在于成年人中，青春期是理解病理性分离发展的关键的过渡性阶段。
以Janet为代表的一些人认为分离是病理范畴。现在人们普遍认为分离是一个广泛存在的连续谱，即分离包括正常的分离体验（dissociative experience）、病态的分离症状（dissociative symptom）和严重的分离性障碍（dissociative disorder）。
分离性障碍摘要
障碍对症状的描述
分离性遗忘症记忆随应激性经验而丧失。
分离性神游
状态记忆伴随离家出走及确立新的身份而丧失。
分离性身份
障碍至少有两种不同的自我状态：互不依赖，或交替出现。
人格解体自我发生了改变的体验。
分离性体验包括遗忘、感觉过敏、对疼痛的忽视、幻听、白日梦、睡眠状态下的梦、走神、入静、催眠状态、超常体验、疲劳状态下的人格解体或现实解体、迷失在电影和书中而不知时间流逝和周围环境的变化等。分离性体验具有相对的独立性和稳定性，不受社会心理因素的限制，但并非所有的分离性体验都是病理性的，在分离性体验达到一定的程度（如该体验的强度、时间、频率等），或者社会心理因素引起重度精神创伤，或者同时伴有其他精神症状等情况下，可能出现病理性的分离体验。
当分离体验出现的频率增加、持续时间延长、症状加重，或者分离体验与创伤性经历相连，或者分离体验伴随其他相关症状时，分离体验就成为分离症状。分离性症状包括记忆缺失、幻听、人格解体、现实解体、联想障碍等。虽然这些症状主要表现在分离性障碍中，但在其他精神疾病中也常见，如创伤后应激障碍、精神分裂症、边缘性人格障碍、物质滥用、进食障碍、癫痫、自伤、自杀、攻击性行为、超常体验等。
根据DSM-Ⅳ-TR中的表述，分离症状是指意识的整合功能的瓦解。分离性障碍包括分离性遗忘症、分离性神游状态、分离性身份障碍以及人格解体等，所有这些障碍都表现为个人在对身份的感觉、记忆或者意识方面的变化。
相关链接7-5 斯坦福大学研究人员的调查
斯坦福大学的研究人员调查了一些目击加利福尼亚几十年来第一例执行死刑的记者（Freinkel，Koopman&；Spiegel，1994）。死刑犯Robert Alton Harriss被控残忍地杀害了两名年仅16岁的少年。按照惯例，监狱方面邀请了不少记者来报道这次行刑。在行刑过程中出现了很多问题，所以犯人数次被带进毒气室后又被带出。最后行刑的时候已是破晓时分。几周后，这些记者们填写了一份关于急性心理应激反应的问卷。结果发现40%～60%的记者有不同程度的分离性体验。比如，在观看行刑的过程中，他们觉得周围的事物变得不真实或是觉得时间停止了，觉得其他人变得陌生并感到无法理解自己的情绪。他们中的很多人觉得自己像个陌生人。
这些体验被分成两个类型。在一次人格解体（depersonlization）的发作中，你的感知觉发生了改变，使你暂时失去了对自身真实性的感受。在一次真实感丧失（derealization）的发作中，你丧失了对外界真实性的感知。外部世界中事物的形状和大小发生了变化，人们看起来像是死的或机械的，这种非真实性的症状是分离性障碍的特征性症状，而人格解体则是一系列严重症状的一个组成部分。
（资料来源：Barlow，Durand。异常心理学，杨霞等译，北京：中国轻工业出版社，2006）
二、分离性遗忘症
（一）分离性遗忘症的概念
DSM-Ⅳ-TR对分离性遗忘症的诊断标准
1.一次或一次以上无法回忆起重要的个人信息，通常是一次创伤性或心理应激性的事件，这种遗忘太严重而无法以普通遗忘来解释。
2.遗忘不是某种物质（药物滥用、药物治疗）或神经或其他躯体疾病（如头部损伤）的直接效应。
3.遗忘引起明显的痛苦，或损害社会、职业或其他重要功能。
头部受伤或任何一种脑功能障碍都会导致对过去经验的部分或全部遗忘。然而，有一些遗忘症则是在没有明显机体原因的情况下发生的，只是对心理应激事件的一种反应。分离性遗忘症（psychogenic amnesia）是指无法回忆起重要的个人信息，通常是在某种应激性突发事件之后出现的。这些信息并未永久性丧失，只是在遗忘症发作期间不能回忆而已。由于记忆中的这种空白过于广泛，因而不能用普通的遗忘加以解释。
分离性遗忘症可发病于从儿童到成人的任何年龄。常见的表现是在回忆个人生活史时出现单个记忆空白或系列记忆空白。这些记忆空白通常与创伤性或严重应激事件有关。有些患者可能会遗忘自伤、暴力发作或自杀企图。
研究表明，对“挑战者号”航天飞机等重大事件的回忆明显受到记忆扭曲的影响。
这种遗忘症可能是由创伤性经验引发的，这是这种遗忘症最常见的形态，即个人丧失某段时间内所有相关事件的记忆，而且它几乎常常开始于令人心烦或痛苦的事件。
如何确定分离性遗忘症呢？除了在医学上对机体做病理检查外，还有一些方法可以用于对器质性遗忘与分离性遗忘症进行区分。第一，分离性遗忘常常是顺行抹去突发性应激事件后一段时期的记忆；而器质性遗忘经常是倒摄遗忘，即抹去了突发性应激事件发生前的记忆。第二，分离性遗忘具有选择性，脑海中一片空白的部分包括绝大部分人都不愿意再回忆的事件，或者是一次创伤，或者无法接受的行为，如妻子与他人私通。第三，与其周围的人相比，分离性遗忘症患者对他们的状况表现出更少的困扰，如更少焦虑、不安，而是冷淡，这可能是从冲突中解脱出来的冷漠。最后，由于分离性遗忘症被遗忘的事件只是在意识中被屏蔽了起来，而非完全丧失（在器质性遗忘症中则是完全丧失），因而这些记忆常常可以在催眠或一种巴比妥酸盐的帮助下得以恢复。换言之，被“遗忘”的材料存在于意识水平之下，并且能在催眠状态下或遗忘症消失时回忆起来。
个案研究
患者男，20岁，高中文化，新入伍战士。该患者四天前与战友发生争执，事后行走时突然倒地，表现为双眼球上窜，四肢抖动，呼之不应，无角弓反张、口吐白沫、舌咬伤及尿便失禁等，急送当地中心医院，急诊行各项化验及头颅CT检查均未见异常，初步考虑为“癔症样反应”。对症处置，症状缓解后患者即表现为害怕见人，警觉性高，对人和事物有回避，不知道自己的姓名和年龄等，对以前的一些人和事物有部分遗忘。精神检查：意识清楚，接触被动，害怕见人，暗示后可配合检查，语速慢，语量少，问答基本切题，注意力不集中，对以前的一些人及事物部分遗忘。未查及幻觉及妄想等，情感反应淡漠，意志消沉，无自杀及冲动行为，智能检查基本正常，自知力存在。诊断为“癔症性遗忘”。
[资料来源：张颖等，武警医学院学报，2007（5）]
（二）分离性遗忘症的类型
目前，已区分出四种类型的分离性遗忘症（后两种情况通常很少出现）：
定点遗忘（localized）：个体对某一时间内的事情完全不能回忆，通常是某一创伤性事件之后的几个小时。例如，一个家人不幸在一场大火中全部丧生而自己却幸运逃生的男人，可能在火灾后的三天内对任何事件都没有印象。
选择性遗忘（selective）：个体对某一段时间内的某些事情不能回忆，而非对所有事情不能回忆。这名男子或者会记得消防车的到来及救护车将自己送往医院的经历，但忘记了曾经看见他的孩子们的尸体从被烧毁的房间中抬出来的情境，也忘记了自己曾经在第二天去辨认尸体的经历。
泛化遗忘（generalized）：忘记了整个生活史，这是一种较少见的遗忘。
连续性遗忘（continuous）：对过去某一时刻之后的事情都不能回忆。例如，如果遗忘开始于星期一，患者会在星期四想不起自己于星期二、星期三做了些什么，而根本不涉及星期一之前的事件，这也是一种较少见的遗忘。
分离性遗忘症通常在某种无法忍受的创伤性经历之后出现，如在战争条件下以及在突如其来的灾祸发生之后。然而，很多有神经症倾向的人即使在经历较弱的刺激后也会出现分离性遗忘。
在典型的分离性遗忘反应中，个体不能记起自己的姓名、年龄、住址，不认识自己的父母、亲戚和朋友。但他们的一些基本的习惯模式，如阅读、说话能力等仍保持下来，而且除了遗忘症外其他一切正常。
分离性遗忘症从本质上看与转换性障碍完全相同，所不同的是，患者不是通过生病来逃避不愉快的情境，而是直接拒绝想到这种情境。很明显，任何个体不能接受，并且因此引起焦虑的欲望与冲突都可能产生分离性遗忘，进而成为出现神游状态的基础。当某种带有威胁性的信息变得不能接受时，可能导致某种形式的认知阻断或被有意压抑。在压抑的情况下，患者可能会告诉自己忘掉某种创伤性经历或事件，逐渐地他们相信了这一点，并在行为上表现为他们真的产生了遗忘。
出现分离性遗忘的人通常是以自我为中心且不成熟，以及有较频繁受暗示的个体，他们所面临的是一种极端不愉快的情境，而且在他们看来是根本无法逃避的。他们通常在出现遗忘症之前曾有意识地试图“忘掉”或逃离这种情境，但在当时却不能接受这样的做法。然而，在应激情境逐渐变得难以忍受时，他们不得不压抑自己人格中的大部分成分以及所有对这些事件的记忆。正如有关研究者所指出的那样，分离性遗忘症是有高度选择性的，遗忘的只是自我无法忍受或对自我构成威胁的部分。在这种类型的分离性障碍中，个体看上去很正常，并能应付一些复杂的问题。
相关链接7-6 遗忘症与犯罪
遗忘给现行的法律制度提出了许多问题。受害人若无法清楚地回忆起暴行，将无法在法庭上提供有价值的证词。更糟糕的是，被告一般都会不记得发生过的暴行。有研究发现，有23%～65%的被控谋杀或被证明谋杀的人声称他们对犯罪行为毫无印象。在这类案件中，一般都有酒精、药物伴随出现，故有些遗忘症患者可能是因药物的作用而出现了暂时性遗忘。另外，一些遗忘则可能是伪装的，但也有一些可能是真正的分离性障碍，是由于犯罪者在作案时产生的极其强烈的情绪导致的。不管是什么原因，声称失去记忆的被告可能被认为是没有能力为自己辩护的人，在这种情况下，他们是不能出庭作证的。如果坚称自己失忆，他们可能因犯罪时处于突变的意识状况、不知道自己做了些什么，也无从辨别这种行为等而被认定为精神错乱（P。O。Lewis&；Bard，1991）。1993年，对洛伦娜·罗比特的审判就是一个典型的例子。她坚称自己对砍断丈夫的阴茎毫无印象。结果，根据她犯案时处于暂时的精神错乱而被判无罪。
（资料来源：Lauren B。Alloy et al。，Abnormal Psychology，7th ed。，1996）
三、分离性神游
DSM-Ⅳ-TR对分离性神游的诊断标准
1.突然、无预期地离开家庭或工作岗位去旅行，伴随对过去的记忆丧失。
2.对自己的身份感到困惑或假设一个新身份。
3.这种症状无法以其他生理或心理疾病来解释。
4.症状引起患者临床上明显的痛苦或是在社会、工作或其他重要领域的功能损伤。
与遗忘症有关的是分离性神游（figie states），患者不仅忘记了大部分或全部的过去，并且突然从家中出走。神游是一种游走中的遗忘，比遗忘症还要复杂，神游反应实际上是一种逃避式的防御反应。通常，神志错乱的遗忘症患者或会无目的地游荡，然而神游症患者的行为则是有目的的。而且，当遗忘症患者同时忘记了自己的身份时，他们实际上已成为一个神游症患者，许多神游患者会进一步虚构一个新身份。
个案研究
患者男，22岁，战士。因回家探亲得知自己的女友与别人私奔而受精神刺激，一个月后出现到处游走的症状。利用乘火车、骑自行车、步行等方式去了武当山、大别山及安徽桐城等地，后因购买假枪伤人被公安局拘留通知部队接回，整个行程历时47天。1996年6月13日入住医院精神科检查。躯体及神经系统检查、常规化验、心电图及脑电图检查均未见异常。神经检查：意识清楚，意识范围狭窄，表情较自然，情感反应尚协调，心不在焉，凝神空中，只说是要寻师访友，余不作答，无自知力。入院后采用氯丙嗪口服并辅以心理及暗示疗法，一周后症状呈现出戏剧性变化，如同大梦初醒一样，恢复如常人。患者对病中症状有些完全不能回忆，或在启示下有些呈片断性回忆，但具体细节回忆不起来。诊断为“癔症性精神障碍神游症”。
[资料来源：曾丽萍，癔症性精神障碍神游症1例，临床荟萃，2001（16）]
分离性神游症多见于成年人，发病多与创伤性或应激事件，或者压倒性生活事件有关。患者突然离家出走或者从平常工作的地方出走，神游的时间、复杂性也非常不一致。一些人可能最远去邻近市镇一游，在电影院里度过一天，晚上在旅馆以另一个名字登记住宿，然后第二天早上恢复正常。这些比较和缓的冒险行为是较为常见的一种神游。有些患者则会用几周或几个月，甚至更长的时间进行复杂的旅行，其间，患者会谨慎地到处徘徊或漫步。个别患者则可能经历多个国家，旅行数千里；或者获得一个新的身份、编造一段具体、详细的个人经历，找到一份新的工作，或开始一种新的生活等。当处于神游状态时，患者表现很正常，但往往在见到了一些与过去有重要联系的人或事物后，他们最终可能“醒来”。在神游状态下，他们表现很正常；当神游结束后，他们会寻求专业人员的帮助，因为他们想知道自己曾经干了些什么。在神游期间，患者外表看不出有精神异常症状。有时因遗忘最近的事件或说不出自己的身份而被带到医院检查。一旦恢复，患者可能对发生在神游期间的事件缺乏记忆。
约有0.2%的人曾经经验过分离性神游症。就像分离性遗忘症一样，神游症一般是在严重的应激事件之后发生的。例如，战争或是重大的自然灾害；个人所经受的压力，如经济上或法律上的困难；抑郁的发作也是原因之一。有些青少年离家出走，可能就是处于神游状态。
四、人格解体障碍
DSM-Ⅳ-TR对人格解体障碍的诊断标准
1.持续或周期性地感觉从自己的心理过程或身体中分离出来，就好像自己变成了一个外在的观察者一样。
2.在这种体验中，关于真实性的测试并未见损害。
3.症状导致患者痛苦并在社会、工作或其他重要领域造成功能损伤。
人格解体障碍（depersonalization disorder）是一种以持续或反复感到自己的精神过程或身体被分开为特征的心理障碍。在这种障碍中，患者对自我的知觉或体验发生了令人恐慌、分裂性的改变。人格解体障碍多发病于青春期或成人，儿童也可能发作，但因儿童不会主动叙述，因而难以发现。临床中很少有患者会以人格解体障碍作为主诉去看病，而往往是以焦虑、惊恐或抑郁去医院求治。
人格解体障碍的主要特征是个体对自己感到陌生或感到不真实。患者好像和自己切断了连接，跑到外面旁观自己；像机器人一样活动着或生活在一场梦幻之中。陌生感常延伸到躯体上，患者会感到四肢变长了或缩短了，身体机械地运动着，就像死了一样，或者像自己的灵魂被关在了别人的身体里一样。
有时，人格解体障碍患者会感到自己像是在梦境中观察着自己的行为。
对自己的陌生感通常伴随着现实感的丧失，对整个世界感到陌生，在患者看来，其他人就和自己一样，都只是舞台上的演员，看上去机械、呆板，莫名其妙的不真实。有分离感或现实感丧失的人会有一种“旧事幻现”的现象，总觉得曾经历过某个地方、某种情景，即使自己明知这是不可能的；或者对一个熟悉的环境毫无印象。分离感通常会减少情绪的回应，使患者丧失对他人、对世界的兴趣。受这种障碍之苦的人并没有失去与现实的联系，所以他们知道自己所有的陌生感都是不真实的，也因此才感到恐惧，担心人们会以为自己疯了。
在日常生活中，分离感有时会短暂出现，如早上从梦境中醒来或非常恐惧的时候，疲于冥想苦思的工作与练习的时候，都有可能使人体验到短暂的分离感。
最后，当处于危险中的人在最后一刻得救时，分离感常常也会在这种濒死的经验后发生。Simeon与Hollander（1993）对在一次飞机坠毁中的幸存者的研究表明，54%的人感到与自己相分离并飘荡而去。另有一些研究指出，分离感在创伤性事件中是一种适应行为，可以降低事后患者患抑郁症和焦虑症的危险。这可能是由于如果事情发生在他人身上，或仅是一场噩梦的感觉会给人以保护，免除创伤的冲击。另外，其他证据显示，在创伤性事件后表现出明显分离感的人更有可能出现完整的创伤后应激障碍。
个案研究
余某某，女，20岁，高中生，四年来自感面部变样，某些躯体神经被剪断，与外界有隔离感等，曾多次主动到医院求诊。患者于四年前在读初三时无诱因渐起病，自感“人变呆板了，像个木头人”，头脑反应不灵活，感到与外界疏远了等。但仍能坚持上学，初中毕业后以第一名的成绩考入本县一所重点高中。高中三年间仍持续自感头脑变空，像个木头人，体力、脑力已耗尽，左脑无用，右脑好用，有时感到心、脑血管及某些躯体神经像被剪断而与躯体联系不密切等，为此焦虑、紧张不安，在家人陪同下四处求医问药。虽经药物治疗，但无明显效果。患者仍能坚持读完高中，并于2003年参加高考，考取了云南民族学院……近半年来仍感身体不适，感到脑脊液从头上往下流，全身气血不通，双眼固定，并与大脑失去联系，脸变得很难看，像个僵尸，整天戴墨镜等。身体及神经系统检查无异常；精神检查：意识清晰，定向力正常，注意力集中，接触好，主动诉说病史，对其所患疾病有痛苦感，情绪轻度焦虑、抑郁，迫切要求治疗，未引出任何幻觉及妄想，有人格解体障碍的大量症状，如诉：“感到脸上有东西流出来，可能是脑脊液，脸变小了，变丑了”，觉得自己与外界和周围人群有隔离感，像个木头人，像行尸走肉一样，眼睛像个装饰品，和大脑已失去联系，感到自己是个不完整的人，许多神经像被剪断一样等，意志活动无明显减退，智力正常，有自知力。经会诊讨论，诊断为“人格解体神经症”。
[资料来源：张迎峰，杨镇涛，临床心身疾病杂志，2004（2）]
五、分离性身份障碍
（一）分离性身份障碍的概念
DSM-Ⅳ-TR对分离性身份障碍的诊断标准
1.存在两种或两种以上不同人格或身份状态。
2.至少有两种反复变换的身份或人格，并控制着行为。
3.不能回忆起重要的个人信息，程度严重到不能用正常的遗忘来解释。
4.这种症状不是由某种物质的直接生理作用（如酒精中毒）或由躯体疾病引起的（如复杂性部分癫痫发作）。
分离性身份障碍（dissociative identity disorder，DID）以前被称为多重人格障碍（multiple-personality disorder）。根据DSM-Ⅳ-TR，它是指一种戏剧性的分离性障碍，在这种障碍中显示出两种或更多的不同身份或人格状态，这些不同身份与人格交替以某种方式控制着患者的行为。这种障碍还存在着某种缺乏回忆重要个人信息的能力，而这种现象又不能用通常的遗忘来加以解释。尽管存在一些仅仅某些部分不同的身份与其他身份相独立的身份，但是，每一种身份似乎都有一种不同的个人史、自我形象及姓名，都代表一种特异的和健全的情绪和思维过程，并表示一种独立、稳定的人格。在某些个案中，那个几乎经常相遇并且承载着个人真实姓名的身份是基本（primary）或者宿主身份（host identity）。在多数个案中，宿主身份不是最初身份。变动身份（alter identities）可能在包括性别、年龄、利手、书写、性倾向、配戴眼镜、主要的情感、讲外国语以及一般的知识等方面显著不同。个体可以从一种人格转变为另一种人格，持续时间从几分钟到几年不等，而且这些不同的人格特点之间有着显著的差异。例如，一种变动人格可能是快乐的、轻浮的、在性方面放纵的，而另一种变动人格则可能是安静的、好学的、严肃的以及本分的。基本或宿主身份中的需要与行为习惯可通过一个或更多变动人格大量表现出来。
个案研究——有罪与无罪
[法庭的策略]Kenneth在法庭上设法说服法官，他屡次的强暴及谋杀都是其变动人格所犯的暴行。
Kenneth Bianchi是1979年被大众传媒所称的两个山区谋杀者之一。他被控在洛杉矶地区强暴而且杀害数名妇女。Kenneth否认这个指控，但是在接受催眠的访谈中，出现了另外一个名叫Steve的人格。Steve宣称是他而非Kenneth犯下了这一暴行。
Kenneth辩称他没有罪，理由是他的精神不正常，但是法庭拒绝接受他自己宣称的多重人格障碍。Kenneth被法庭判决有罪。
[资料来源：Gerald C。Davison et al。，Abnormal Psychology，9th ed。，2004]
DID是一种充满了神秘气息的心理现象，常见于影视、文学作品中。在学术界，DID的研究始于个案研究，Mitchill在1816年记录了美国宾夕法尼亚州一个名为玛丽·雷诺的病例，这被视为最早记载的DID案例。第一个受到学者们广泛关注的DID是发生于1905年的一个病例。普林斯（Morton Prince）报告了一个名叫Beauchamp的个案，这个Beauchamp有多达17种人格。DID研究的先驱则是Eugene Bliss，他首次介绍这种障碍是在1978年。当时他接到盐湖城医院一名苦恼的护士长打来的电话，她怀疑手下的一名护士（路易丝）偷偷给自己注射了杜冷丁。护士长和Bliss让这名护士来到办公室，并指责她的这种不当行为。他们让护士卷起衣袖想检查其胳膊上是否有针头留下的痕迹。护士照他们的话做了，果真发现那里有针头的痕迹，但就在这个过程中，护士发生了明显的变化。她的面部表情、举止、嗓音全变了，她声称她不是路易丝，而是无耻的吸毒者露西。可见，路易丝的宿主人格最初是毫无知觉的，而变动人格则与之在意识中并存。
DID的个案多数是在青春期晚期或成年早期第一次被诊断出来，但是它的症状通常在儿童期早期就有所表现。事实上，很多研究指出，有97%的患者在他们的生命早期，由于经常受到身体或性的虐待而出现DID的症状。同时研究也指出，得到这种诊断的女性至少是男性的三倍（APA，2000）。在某些个案中，DID患者的父母也表现出了某种分离性障碍的症状。
（二）变动身份与协同意识
从一种变动身份转换到另一种变动身份，称为转换（switching），转换通常非常突然并且可能是戏剧性的。例如，一位名叫艾莉克的女士在转换身份时，其面孔会出现扭曲、大声咆哮，并用粗话骂人。虽然临床人员也可以通过催眠暗示，引起身份的转换，但身份的转换通常是在应激性事件的影响下被引发的。
某一变动身份与其他变动身份是如何相互作用的呢？不同的个案有不同的情况。例如，可能是一种相互失忆的关系，在这种关系中，变动身份之间不知道其他变动身份；也可能是一种相互认识的关系，每一个变动身份与其他变动身份都相互认识，他们可听到另一个人的声音，甚至相互交谈；有些彼此相处和谐，而有些则无法和谐相处。
在某种情况下，当一种人格占优势并且支配其意识活动的同时，另一种人格也在下意识里起作用，并被称为“协同意识人格”（coconscious personality）。在这种情况下，协同意识人格能够认识到意识中的人格以及周围环境中发生的事情，并通过自动化的书写（在没有意识控制的情况下写下来的信息）及其他方式表达出来。而意识中的人格通常对协同意识中的人格一无所知。例如，电影《三面夏娃》中的珍妮同时有着与怀特和布莱克的协同意识。夏娃·怀特是最初的宿主人格，虽然已经和变动人格夏娃·布莱克共存多年，但对其一无所知。当布莱克出现时，怀特只记得自己短暂地失去了意识。另外，布莱克报告说，无论何时都具有怀特的协同意识，知道怀特所做的一切，并用不屑的语气谈论她。怀特温柔、安详且很严肃，是一种相当不敏感或迟钝的人格。而布莱克则是另一种样子，淘气、任性且什么都不在乎。布莱克会在最不适当的时机离去，给怀特留下一堆烂摊子：酗酒、欠债、在当地酒吧里鬼混，并因此“声名远扬”，怀特对此束手无策。治疗期间，第三个变动人格珍妮又出现了，珍妮同时有着与怀特和布莱克的协同意识。不过，她对这两者在此之前的活动一无所知。珍妮也比怀特、布莱克更为成熟。
研究人员认为，大部分DID的个案包含一个或三个变动人格。不过，现在也有研究指出，每个患者平均出现的变动人格数目可能更高——女性可达十五个之多，男性可达八个（APA，2000；Ross et al。，1989）。事实上，还有个案被观察到有一百余个变动人格。这些变动人格通常每次以二人或三人一组出现。
从某种意义上说，我们每个人都具有多种人格，因为我们都有很多的相互冲突且互不包容的倾向，以致有时会做出连我们自己都感到吃惊的事情。这在我们的日常生活语言中也有所反映，如“我自己也不知道我为什么会那么做”。而且，人们也可以看到很多人在家里与外面的行为简直判若两人。在心理异常的情况下，通常可以看到相互矛盾的冲动和信念的深层冲突，而解决的办法之一就是将相互冲突的部分分开，分别形成一种自主性的人格体系。通过这种方式，个体就可以表现出相互矛盾的行为而不会感到紧张和内疚。
相关链接7-7 变动身份是如何相互作用的
某一变动身份与其他变动身份是如何相互作用的呢？不同的个案有不同的情况。例如，可能是一种相互失忆的关系，在这种关系中，变动身份之间不知道其他变动身份；也可能是一种相互认识的关系，每一个变动身份与其他变动身份都相互认识，他们可以听到另一个人的声音，甚至相互交谈。有些彼此相处和谐，有些则无法和谐相处。
Eric是一个多重人格障碍患者，Eric是其宿主人格，其变动人格是相互认识的。
大部分的人格会互动。Cye是一个宗教神秘主义者，有一次他写了一封信给Eric；而有事业心的Michael喜欢摇滚乐，他憎恨Eric的古典音乐唱片，所以把音响设备的电线通通拔了出来；Eric为危险人物Mark辩护，有一天他说：“Mark从来不会伤害任何人，有些人太靠近他时，他只是要把那些人吓跑而已。”Eric说他这一组的人格，像是他的“说话书本”。这一组中的一个角色是图书管理员，叫Max，他有时会突然改变为另一个人格，并且会说：“有一本书刚从书架上掉下来。”
（资料来源：Ronald J。Comer，Abnormal Psychology，4th ed。，2001）
（三）关于DID的争论
1.关于DID与童年期虐待的争论
儿童期身体或性的虐待被认为是导致分离性障碍的主要原因。
在任何假定的人格群体中，虐待这个主题都可能存在，而且常常与患者所报告的早期经验相符。在Putnam（1986）的调查中，只有3%的患者没有报告童年期明显的创伤性经验。而在报告的早期虐待中，最常见的是性虐待，占83%，其中68%的报告中具有乱伦的成分。有3/4的患者声称在童年时曾遭受过多次身体虐待；几乎一半患者曾目击父母亲或兄弟姐妹被人用暴力杀死。其他一些研究取得了与Putnam的发现大致相同的结果。
有关虐待的这些几乎一致的证据表明，分离性身份障碍可能是恐惧的儿童为了使自己远离那些生命中不得不面对的事实而采取的一种策略。多数患者报告的症状开始于童年期的某次创伤，这一发现支持了上述观点（在Putnam的调查中，89%的患者在12岁前发病）。然而必须注意的是，几乎所有的相关证据都以患者或治疗师的回顾性调查为依据。因而，有人如Franke，Kihlstrom等（1990，1993）对下列问题产生了兴趣，即虐待报告很可能是受到了患者自己或心理学家关于多重人格理论的影响。更重要的是，暂时还没有一些对受虐儿童的追踪研究。因而，我们还无法确定受虐儿童是否比没有受虐儿童更容易患分离性身份障碍。最后，因为童年期受虐的报告同样常见于其他心理障碍之中，如抑郁症和边缘性人格，所以，我们无法知道虐待的发生率及其严重性对于分离性障碍是否比其他心理障碍影响更大。对童年期的性虐待的回忆在今天本身就是一个备受争议的问题。
2.关于记忆恢复的争论
所谓记忆恢复，一般是指个体早年被抑制的记忆重新回到意识层面，尤其是童年期的性虐待。现在，记忆恢复通过大众媒体吸引了公众巨大的兴趣。但是，也有人对此表示质疑，他们认为这些虐待记忆只不过是那些无责任感的治疗师的暗示与催眠的结果。对于那些被错误指控的父母们的愤怒来说，这些怀疑算不了什么。更多的是，那些遭到指控的父母会在法庭上还击，这种还击不仅是针对其孩子，更多的是针对那些让所谓记忆出现的治疗师们。例如，加利福尼亚法院在1994年判罚一位治疗师50万元的赔偿金给受害人，这位受害人的女儿在接受治疗后声称父亲对她有过性骚扰。
那么如何区别错误与真实的记忆呢？该问题引发了一些研究，并由此确立了一些原则。例如，儿童期的性虐待经验最初被遗忘了，但其后又想起来，这显然是可能的。Feldman-Summers与Pope（1994）在一项对美国的全国性的调查中，向许多心理学家提出了“是否在童年期有过性虐待，如果有，是否曾经忘记了”的问题，结果几乎有1/4的人回答曾被性虐待，40%的人回答曾在某段时间全部或部分忘记。但是，上述调查依据是自我报告。另一位研究者L。M。Williams（1994）通过已被证明的性虐待记录进行研究。她采用一间医院在20世纪70年代早期的档案，研究了206个年龄从10个月到12岁，并经过医学鉴定受过性虐待的孩子。Williams对这些已经长大成人的女性进行追踪，她尽量邀请她们参加一个关于该医院如何对待女性的调查，过半数的人接受了邀请。在为期三个小时的访问中，她们回答了很多问题。当问到童年期的性虐待时，38%的人没有如档案中记载的那样报告这一经验，或者她们仅仅是出于隐私而隐瞒了这个问题。但实际并非如此，Williams认为，没有报告的人中有68%报告了其他童年被性虐待的经历。很明显，人们可能会遗忘被性虐待的真实情节。
个案研究——童年期记忆的恢复
Eileen Franklin为她所恢复的记忆作证，20年前，即在她八岁那年，她曾看到父亲对她的同伴进行性虐待并且谋杀了她。她的证词使她父亲也相信自己有过这样的行为，但后来她父亲又推翻了自己的口供。
1989年的一天，28岁的加利福尼亚妇女Eileen Franklin正在家中看着她红发蓝眼的女儿Jessica画画。Lipsker说，突然间她想起了另一个红发蓝眼的小女孩，她曾经也是这样转过头来看着自己，她叫Susan Nason，是小时候的玩伴，却不幸在八岁那年被杀害了。更不幸的是，这至今还是一宗悬案。Lipsker不止想起了这些，在接下来的日子里，她称自己的记忆展开了，她可以看见一个男子站在Susan背后，手里拿着石头，将要砸在Susan的头上。三十年后，Lipsker说自己记起了曾目击Susan之死的情景及凶手。Lipsker同时还想起那个男子曾强奸了她们两个人，而这个男子居然是Lipsker的亲生父亲George Franklin！于是Lipsker报了警，父亲被捕了。1990年Franklin被判有罪，依据Lipsker的叙述及一位儿童精神病专家的作证，证实人们的确可以抑制某些童年期的创伤性经验，而后又可以回忆起来。于是，Franklin被裁定为一级谋杀罪并判终身监禁。1995年Franklin上诉成功被释放。
（资料来源：Ronald J。Comer，Abnormal Psychology，4th ed。，2001）
3.对DID诊断的争论
正如我们所见，分离性身份障碍在传统上被认为是极少见的一种障碍。有些研究人员认为很多甚至所有病例都是由于医生的诊断、态度或医疗而引起的。换言之，是由临床工作者在无意中引起的。他们相信治疗师在治疗过程中巧妙地向患者暗示他可能还存在另一种人格，因而导致了这种症状的产生。有时，在催眠条件下，治疗师明确地向患者表示，要患者产生不同的人格。此外，他们相信，当患者表现出分离性障碍时，一个寻找多重人格的治疗师会表现出更大的兴趣与注意，这种倾向本身可能会增强这种行为模式。
这种争论似乎得到了一些事实的支持，许多分离性身份障碍个案首次引起医疗人员的注意，是在他们为一些不太严重的问题作治疗时。当然，并非所有的个案都是如此。有许多其他患者寻求治疗，是因为他们注意到了他们在生活中的失误，或因为他们的亲友注意到了他们的变动身份或变动人格。
近些年来，被诊断出分离性身份障碍的人数在逐渐增加。1973年，在美国的专业期刊中只报告了约100个案例。虽然这种障碍依然罕见，但是现在仅仅在美国和加拿大，就有数千个案例得到诊断。Foote等认为（1999）有两种可能的因素可用以说明这种逐渐增加的情况：①今天愈来愈多的临床工作者相信这种障碍的确存在，而且愿意做出这种诊断；②今天的诊断程序比过去更加精确。20世纪的大部分时间，精神分裂症是临床领域中最常见的诊断之一。把广泛、不同寻常以及神秘的异常行为模式不加区分地归入精神分裂症，这本身就存在错误，而这种情况也许就包括了分离性身份障碍。在DSM最新版本所规定的较严格的标准下，临床工作者现在在对精神分裂症做出诊断时，就能够做出更恰当的选择，使更多的分离性身份障碍个案得到确认。此外，近年来还建立了几种诊断性测验，这些测验被用来帮助发现分离性身份障碍。尽管专业的知觉、诊断的实施以及评估工具有了重大改变，但是很多临床工作者继续对这种分类的正确性提出质疑，并且不大愿意做这种疾病的诊断。
相关链接7-8 精神分裂症、分裂人格与DID：澄清被混淆的认识
长期以来，普通大众经常将DID与精神分裂症混为一谈。把被诊断为精神分裂症的人说成是具有“分裂人格”的情况也并非罕见。我们也常听到人们这样讲：“在这个问题上我有点儿精神分裂了。”这其实是说他们对这个问题有着更多的看法！
这种对有关概念的滥用反映了公众对精神分裂症普遍的错误理解，而精神分裂症根本不包括“分裂人格”或“善恶二重人格”。最初的混淆也许源自术语精神分裂症（schizophrenia），该术语最早由一位名叫Bleuler的瑞士精神病学家所创用。在德语中，schizien意为分裂（split），而在希腊语中，phren是指“心灵”（mind）。因而精神分裂症就是一种分裂的心灵与人格，这一含意可能就源于此。
尽管如此，这根本不是Bleuler创用该术语时的本意。Bleuler原本指的是在语言、思维、情感及行为之间连接心灵的，并且在正常情况下构成一个完整的相互联系的脉络出现了割裂。这种分裂导致了非目标定向或无效的思维，而这种思维转而导致许多已知的与精神分裂症相联系的其他困难。
重要的问题在于，请记住，被诊断为精神分裂症的人并不具有不断变幻并控制其心灵与行为的多重不同身份。他们可能有妄想并坚信他们是某个人物，但他们并没有显示出伴随着声音语调、词汇以及身体外貌的改变而在身份方面的变化，正如在DID中所常常见到的身份“变换”那样。进而，DID患者不会表现出精神分裂症的特点以及杂乱的行为、幻觉与妄想。
（资料来源：Ronald J。Comer，Abnormal Psychology，4th ed。，2001）
六、分离性恍惚与附体
分离性恍惚与附体是一种较为特殊和复杂，但对它还缺乏确切认识的分离性障碍，即所谓的精神恍惚，或译为“出神状态”（trance state）。其主要表现特点是在清醒时意识暂时改变的一种状态，包括丧失身份认同、暗示性增强、对环境刺激的反应性降低，并常伴有其他认知、情感、意志与行为的异常。有的人现实身份丧失，而为一种神鬼或精灵的非现实身份所代替（主要是由于记忆障碍对既往身份的遗忘）。这种特殊的分离障碍作为一种社会普遍现象在迷信盛行的文化与社会中广泛存在。这就是所谓的“神灵附体状态”（spirit possession state）。
这种状态的产生往往是不由自主的，并且通常发生于某种宗教或某种社会文化所认可的情景中。患者的附体状态，对本人日常生活和劳动会造成很大干扰，甚至可能产生危害社会与他人安全的严重后果。患者的亲属、患者本人以及周围的亚文化群体成员通常都是具有相同宗教或迷信观念的人，如都具有某种信念，即鬼、神灵或精灵信仰。因此，这类附体状态又称为亚文化性分离附体状态。这种神灵信仰根植于民间信念，以迷信的方式广泛且深刻地存在于某一文化或社会的多数成员之中，并经历世代的传承，业已根深蒂固，具有广泛社会基础和强有力的习俗力量。
DSM-Ⅳ-TR对分离性恍惚与附体的诊断标准
1.恍惚：短暂但明显的意识改变，或者习惯性的个人身份感的丧失，涉及所处环境意识狭窄或体验为不受自己控制的刻板行为或运动。
2.附体：一种单独或是阵发性意识状态的改变，以人格丧失而被其他人格替代为特点。这种症状受一种精神、一种能量、一个神或是其他人的影响。
3.这种恍惚及附体不是某种特定的宗教或者文化的一个正常的组成部分。
4.这种恍惚及附体导致患者显著的痛苦，并对社会、工作或其他重要领域造成功能损害。
在许多文化中，其民间的日常活动，包括身心疾病等都与巫师（医）有密切关系，平时请人卜卦、算命、看相的也大有人在，这种行为模式在某些文化或亚文化群体中已成为传统。例如，中国的道教形成于公元2世纪，信仰承袭了中国古代的巫术、求仙等思想，并与先秦以后的阴阳五行说相结合。中国农村人口众多，且文化教育、科学水平较低，愚昧落后的迷信观还有一定的社会文化基础，因而神灵鬼怪的信仰者为数不少。这种信仰主要是指鬼神或精灵（如黄鼠狼、狐狸等）能够闯入人们的躯体，由此便出现了上文所说的“神灵附体状态”。例如，一位相信天神感应且迷信观念十分浓厚的妇女，一次外出突然赶上雷雨，空中一道闪电之后，她本人认为自己被天神惩罚性雷电打中，随即产生了自认为某一神仙附体现象。患者遗忘了本人现实的身份，以一个鬼或神，或者某种精灵的非现实性身份取而代之。换言之，患者被鬼神或精灵所主宰，“本人自身体验和神或鬼融合为一体”（Ranymnod Prince，1968）。这种症状都是突然或急遽产生的，且往往又突然中止，一般持续时间较短暂。有的患者可能对周围的人存在双重定向。例如，一位患者出现附体状态后，看她的女儿外表虽然是女儿形象，但同时体验到她又是“狼精”。通常这种双重定向只持续瞬间后即恢复正常。此外，伴发于新身份的出现，旧的现实身份可在短暂时间内遗忘，同时存在逆行性遗忘现象。而且，更重要的是在附体状态下，患者常常会伴有伤人毁物，甚至危及他人生命的行为。
附体状态是一种复杂的心理病理现象，可有记忆、认知及身份障碍等。患者对现实的检验能力受损，幻觉或妄想也不少见，还可见丧失现实感或某种人格解体症状以及自我和周围世界之间界线的分离现象。患者的时间和空间感也可受到损害，如感到时间似乎不确定，或者时间加快或变慢等。情绪障碍多表现为沉重的原始性情绪，如恐惧、暴怒激情发作，对感觉刺激有过多的沉重反应，精神处于极度亢奋状态，特别是附体状态患者在履行某种宗教仪式或迷信仪式活动时，患者和参与者（具有同样迷信观念的人）或信徒们，一般是处于极端感动的销魂状态（ecstatic state）之下，情绪兴奋可以达到白热化的程度。不少患者可出现无能感、无助感，自我控制能力明显丧失或完全丧失，从而完全为神灵附体所主宰。
个案研究
附体障碍中，患者丧失了现实身份，
代之以鬼神或精灵之类的新身份。
蔡某，女性，22岁，未婚，农民。本人及家人都很迷信，相信鬼神可以附体，相信鬼神和人可以相互感应。某晚，蔡某外出，突见一流星由天空坠落，当即感到闪电似乎触及了自己头部，感到特别恐惧，从而产生失眠头痛，并自称“神仙附体了”！随即情绪亢奋，有时边舞边唱，活动明显增多。之后数周经常做梦，梦见与姐夫马某发生性行为。马某也非常迷信，也曾有附体状态。蔡某声称他是有千年道行的黄仙（黄鼠狼）附体。某日马某到蔡家拜访，蔡某及其大嫂也都是精灵附体者，于是三人相互比赛，看谁的附体精灵道行高。结果，马某的附体精灵明显占了优势。马某说道行低的要听道行高的摆布，并提出性交要求。蔡某及其大嫂表示顺从，并不避人，姑嫂二人当即与马某在众人面前发生性关系。次日马某又企图再一次与蔡某发生性关系，当时蔡某的兄嫂也在场，蔡兄说马某在耍邪，蔡某及其大嫂表示同意，三人决定一起对马某予以惩处，于是三人一起动手用暴力将马某劈头、剖腹、砍掉手脚、割掉生殖器。
蔡某被拘留时，仍语无伦次，表情欣快，边唱边舞，声称自己是大仙，承认自己曾惩治了邪魔坏蛋，但对行凶细节不能记忆。对自己衣着不整、敞胸露肚毫无羞耻感，对别人的非议不加理睬。三日后，蔡某精神状态完全恢复正常，表示对行凶过程许多事情都记不得，说那时似乎在做梦。
（资料来源：李从培，司法精神病学鉴定的实践与理论，北京：北京医科大学出版社，2000）
