积聚是以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。分言之，积是有形，固定不移，痛有定处，病程较长，病情较重，多属血分，多为脏病；聚乃无形，聚散无常，痛无定处，病程较短，病情较轻，多属气分，多属腑病。览古今文献，其病多因正气亏虚、脏腑失和、气滞血瘀、痰浊蕴结腹内等所致。
积聚之名，首见于《灵枢·五变篇》。“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”并认为其发生与寒邪外侵及内伤忧怒，以致“血气稽留”“津液涩滞”，着而不去等因素有关。随着中医学的不断发展，历代医家对本病的认识亦日趋完善，并积累了丰富的经验。宋代严用和《济生方》强调积聚发病与七情相关；金元时期《治法机要》一书认为人体正气亏虚是积聚发病的重要因素。明代李中梓《医宗必读》认为：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”在治疗上把攻、补两大法与积聚病程中的初、中、末三期有机地结合起来，如云：“初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残则任受补。”强调治疗本病应“屡攻屡补，以平为期”，为后世众多医家所遵从。综合各家之说概言之：情志郁结，饮食损伤，感受邪毒，而致气血积滞是形成积聚的重要病理；湿热、风寒、痰浊均是促成气滞血瘀的间接因素；正气亏虚则是积聚发病的内在因素。本病病因病机复杂，各种致病因素常交错夹杂，混合致病。发病过程中，存在着痰瘀交结，气血津液虚滞，正虚邪结，虚实互现；且因患者体质不同，所表现的病情轻重差异甚大，辨证与治疗有相当大的难度，不少医者视之为畏途，故多属于疑难病范畴。
西医学多种疾病，如腹部肿瘤、肝脾肿大及增生性肠结核、肝硬化早期、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等，在发病过程中，可出现腹内结块、或胀或痛等临床表现，似属中医学积聚病证的范畴。因积聚一证所涉及的病种甚多，病情轻重、缓急差异很大，因此，应尽可能结合现代各种检查手段，首先明确西医诊断，做到辨病与辨证相结合，然后可按照中医学的基本理论辨证论治，切不可贻误病情而失治误治。
一、病因病机
积聚的发生，多因情志郁结，饮食所伤，寒邪外袭以及其他疾病经久不愈所致，病变可累及多个脏腑，但主要责之于肝脾失调，气血郁滞。肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，痰湿凝滞，热毒内生而成积聚。
1.气滞气是人体生命活动的动力和源泉，既是脏腑功能活动的物质基础，又是脏腑功能活动的产物。气根于肾，来源于肺脾，疏泄于肝，帅血贯脉而周行于心。人体脏腑经络的各种生理功能，血液的运行，津液的输布，都依赖气的温煦、推动和激发。若各种致病因素影响到气的正常生理功能，脏腑经络气机阻滞运行不畅，可导致积聚的发生。具体地说：“情志不畅，肝气郁结，脏腑失和，使气机阻滞或逆乱，日久聚而不散，则致聚证；外感寒湿，内伤于脾，脾失健运，聚湿生痰，阻滞气机，气滞痰阻而为聚证；酒食不节，寒温失宜，饮食失调，均可内伤脾胃，食痰交阻，气滞不行而病发聚证。
2.血瘀瘀血为离经之血不能及时排出消散，而停蓄体内；或血液运行受阻，瘀积于经脉或器官之内。气血津液相互化生，相互为用。气与血，阴阳相随，互为资生，互为依存。气行则血行，气滞则血瘀。情志所伤，饮食失宜，外感寒湿，均可导致脏腑气机不畅，气机郁滞，气病及血，气滞血阻，积证遂生；津血同源，津病可以及血，津液停聚为痰，痰阻气机，使血行不畅，瘀血内生。此外，瘀血的生成还可由他病转归而成。如湿热黄疸经久不愈，湿邪留恋，阻滞气机而为瘀血；感染血吸虫，病久不愈，肝脾气血不畅，血络瘀滞，结而为块，以致成积。
3.痰阻痰浊之邪是人体疾病过程中的病理产物，多由外感六淫、七情内伤、饮食劳倦等，使肺、脾、肾气化功能发生障碍，从而影响到津液的正常输布和排泄，以致水津停聚而为痰饮。积聚的发生与痰浊之邪密切相关，痰浊生成之后，可进一步影响气血，气血运行不畅，痰浊内聚更甚，致使积聚病情逐渐加剧恶化。
4.热毒热毒为阳热亢盛所致，有内外之分，属外感者，多是直接感受温热邪气；属内生者，则常由脏腑阴阳气血失调，阳气亢盛所致。热毒凝聚也是导致积证发生的重要病理因素。本病的热毒之邪多为内生。如情志不遂，五志过极化火，热毒内生，气滞、痰浊、瘀血停蓄于体内，日久可郁而化火，热盛而为毒，亦可由于医者失治、误治，过用温燥药物，耗伤津血，阴不制阳，阳热亢盛，热毒内生，热毒之邪生成之后，又可进一步耗伤津血，炼津为痰，血受热煎熬成块而为瘀血。
综上所述，积聚的发生过程中，存在着气滞、痰阻、瘀血、热毒等多种病理因素。这些病理因素并不是孤立存在的，它们常相兼为病。如气滞痰阻、气滞血瘀、痰瘀交挟、毒瘀凝聚等等。但气滞血瘀乃为积聚发病的病机关键，正虚、邪结是积聚发病的两个主要因素。大凡以气机阻滞、痰气交阻、食滞痰阻等以气滞为主因者，多为聚证；若气滞血瘀，脉络阻塞，结而成块者，则成积证。在本病的发病过程中，气滞可为血瘀，血瘀亦可阻滞气机，使气滞益甚。如此互为因果，相互戕害，瘀滞交结，以致本病日益转甚。
另外，积聚的形成与人体正气的强弱亦有着极为密切的关系。形体强壮之人，正气充盛，气血流畅，积聚无由所生；若形体虚弱，正气不足，气血运行迟缓，则每遇邪犯导致本病发生。正气的盛衰不仅关系到积聚的形成，而且与其病机演变亦有密切关系。正气充盛，气血畅达，病可向愈；若正气愈虚，气血不畅，病趋日甚。同时，积聚日久不愈，病邪日益侵凌，则消伐人体正气，正气愈虚，以致形成恶性循环，而加重本证，致使本证缠绵不愈。故《中藏经》明确指出：“积聚瘕杂虫者，皆五脏六腑，其气失而邪气并，遂乃生焉。”
二、辨治思路
积聚一证，临床应以患者的主诉及客观体征为诊断依据。聚证初发时，其病轻浅，尚缺乏有力的客观体征，往往以患者的主诉为依据，辨证时难以做到准确无误。若由于医者辨误、治误，常使聚证进一步发展，气病及血，发为积证。积证亦可因治不及时，使正气大虚，邪实益甚，转变为虚实夹杂，宿疾新恙共存之恶候。结合临床数十年的点滴体会，辨证审因可以从以下几点进行分析：
1.详分积与聚，剔除疑似证积聚虽合称一证，实则二者既有区别，又有联系。积证以腹部可扪及大小不等，质地较硬的包块，并有胀痛或刺痛，痛有定处，肿块固定不移等特点。且积证大多有一个逐渐形成的过程，积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力、胃纳减退、逐渐消瘦等正气亏虚的症状，虚损症状尤以发病后期更为突出。聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、痛无定处、时作时止为临床主要特征。其发作时，可见病变部位有气聚胀满的现象，一般扪不到包块，缓解时气聚胀满消失。聚证发作之时，以实证的表现为主，反复发作，常出现倦怠无力、纳差、便溏等虚损证候。
临床常见之痞满、奔豚气、鼓胀等病证，与积聚颇多相似，应注意鉴别。痞满以患者自觉腹部(主要是胃脘部)痞塞不行、满闷不舒为临床特征，外无形证可见，不论病之轻重，均触不到异物，它既不同于聚证的时聚时散，发时有形，散则无物，更不同于积证的有形有物，结而不散，这是其根本的鉴别要点。奔豚气是病人自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证，它与积聚的鉴别关键在于：奔豚气是气由少腹上冲胸咽或有水气自少腹上冲到心下，其特点是自下逆上，如豚奔之状；聚证是气聚时散，仅限于腹部；积证是腹内结块，固定不移。三者主证显然不同。鼓胀与积证颇似，相同的都是腹内有积块，所不同的是鼓胀除腹内积块外，更有水液停聚，肚腹胀大。腹内有无水液停聚是二者的鉴别要点，临证时，对上述疑似证应当详解。
2.细审病位，区别脏腑之所属积聚的病位不同，标志着患病的脏腑不同，临证选方用药也不尽相同。一般心下属胃，两胁及少腹属肝，大腹属脾。右胁腹积块伴见胁肋刺痛、黄疸、纳呆、腹胀等症状者，病位多责之于肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血者，病在胃；左胁腹积块伴见患处胀痛、疲乏无力、出血者，多从肝脾考虑；右腹积块伴见腹泻或便秘、消瘦乏力者，或左腹结块伴见大便次数增多，脓血便者，其病多在肠。辨别积块的部位，可以及早发现病变，加强治疗用药的针对性，做到心中有数，有的放矢，使积聚早日痊愈。
3.慎察初、中、末三期虚，实是关键本病发展到一定的阶段，常呈虚中有实、实中挟虚的病机。大抵来说，聚证病情较轻，正伤不明显，治疗多以攻邪为主。积证则不同，积之初期，积块形小，按之软而不坚，人体正气未伤，多以邪实为主。若失治、误治，病邪日甚，则可伤及人体的正气，导致正虚，从而形成虚实错杂的病机。积证中期表现为积块增大，按之觉硬，人体正气已伤，若治不及时，病情会进一步加重。积证到了末期，可见积块明显，按之坚硬，人体正气大伤。此时，若徒攻其积，则正愈伤，纯补其虚，则积不去，因此，对于本证应当明辨邪正的盛衰和虚实孰轻孰重，掌握攻补的法度，做到“治实当顾其虚”“补虚勿忘其实”，根据临床出现的具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓攻于补，或寓补于攻，灵活施法，随证论治。这亦正是疑难病辨证的关键所在。
4.详辨气、瘀、痰，主次宜分清积聚的气滞、血瘀、痰阻三种病因，单独致病者少，合邪致病者多，而且各种病因中主次轻重差异甚大。如聚证出现腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间不适，舌苔薄白，脉弦，以肝气郁滞为主，治疗上应以舒肝解郁、行气消聚为大法；而积证出现积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄白，脉弦，既有气滞，又有血阻时，治宜理气活血并用；积证出现腹部积块明显，硬痛不移，面黯消瘦，舌苔薄，舌质边黯或见瘀斑、瘀点，脉细涩，以瘀血内结为要，治当以祛瘀软坚为根本大法。故临证时，首应辨识气滞、血瘀、痰阻是单独为病，还是合邪致病，三者孰轻孰重，千万不可轻视这一点。
5.参考现代检查，中西宜合参由于积聚所包括的西医病种很杂，病情轻重、缓急、良恶差异很大，故临床借助现代各种检查，如CT、B超、内窥镜等检查，首先明确西医诊断，以确定积聚的良恶轻重，十分必要。这样可以在辨治之前做到心中有数，为中医辨证论治打下基础。当然，在辨证与治疗时，必须突出中医特色，不必受西医诊断之束缚。但早期确诊，排除险恶，避免误诊，中西合参，对积聚的辨治无疑是非常重要的，切切不可忽视。
三、治疗方法
积聚一证的治疗，历代医家通过各自的临床实践，积累了丰富的经验，研制了众多的行之有效的方剂，验之临床，颇多效验，为众多临床医生所习用。但积聚有轻重之别，患病时间长，病机较复杂，病情严重者，治疗上有相当的难度。因此，对于积聚这一疑难病的治疗，必须充分认识其病因病机，详细辨别，找出问题的关键所在，可以打破传统的思维方式，另辟蹊径，大胆组方用药。
1.聚证(1)肝气郁滞证候：腹中气聚，攻窜胀痛，结块按之柔软，聚散无常，时或疼痛，痛无定处，脘胁痞闷不舒，脉弦，苔薄白。治法：疏肝理气，消胀散聚。方药：平肝消瘕汤。本方选用柴胡、白芍、枳壳、半夏舒肝和胃，行气解郁；白术、神曲健脾消食；当归、鳖甲、山楂以化积消聚。全方合为疏肝行气、消聚止痛之剂，对肝郁气滞所致瘕聚攻窜胀痛，有较好的临床疗效。《辨证录·卷七》对本方作了很好的说明：“此方全在平肝以解郁，郁气一舒，不来克脾胃之土，则土气自安。加白术以健脾开胃，则脾胃气旺，不畏肝气之克，则气自通，肝何阻滞之有。况鳖甲、山楂皆是攻坚去秽之神药，何致有郁闷不舒哉。”对于气滞较重者，见胁肋胀痛、嗳气、善太息，可酌加香附、广木香、青皮、佛手等以增强其舒肝解郁之力。但疏肝理气药，大多辛香而燥，若久用重用则耗伤阴津，损伤正气，临床应用宜适可而止。尤其对于年老体虚，素体阴虚血虚者，更须注意，尽可能选用行气解郁而不甚伤阴之品如川楝子、佛手、绿萼梅等。清代叶天士治肝气为患，每在辛散之剂中加入川楝子一味。川楝子味苦性寒，功能疏肝气，泄肝火，用之既能协助辛散之品更好地发挥理气之效，且能防止过用辛散温燥，以致耗气伤津之弊，亦示后人用药之妙。若出现肝郁化火，证见面红目赤、烦躁易怒、口干口苦等症，可选加丹皮、栀子、黄芩、石决明、夏枯草等药以清肝泻火。若出现肝郁化火伤阴而见眩晕耳鸣、两目干涩、心烦失眠多梦者可选加首乌、天冬、玄参、菊花、夜交藤、合欢皮、生龙牡以养阴安神。气滞日久，而兼见血瘀，出现疼痛如刺，入夜尤甚，痛处不移，舌质瘀暗者，可酌情选用丹参、桃仁、赤芍、莪术等以活血化瘀。若兼见食积，出现脘腹胀甚、嗳气酸腐者，可于方中酌加鸡内金、莱菔子；大便不畅者，加枳实、大黄以通便导滞。若寒湿中阻，症见脘腹痞满，食少纳呆，舌苔白腻，脉象弦缓者，可用木香顺气散以温中散寒，行气化湿。
(2)食滞痰阻证：腹胀或痛，便秘，纳呆，时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，舌苔腻，脉弦滑。治法：导滞通便，行气化痰。方药：可选用六磨汤随证加减。方中大黄、枳实、槟榔化滞通便；沉香、木香、乌药疏利气机，燥湿止痛。食痰下达，气机通畅，则瘕聚自散。如痰湿盛者，可加陈皮、半夏、茯苓以增强化痰和中之力。若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，可用平胃散加山楂、神曲、草果仁等以健脾消导，燥湿化痰。若患者有经常发作的病史，其病因是蛔虫结聚，阻于肠道，可配服乌梅丸。此症型多见于西医的不完全性肠梗阻、肠道蛔虫病等，故在病人服药后，应密切观察病情变化。如经过积极合理的治疗仍不能奏效或加重，则须考虑外科手术治疗。
(3)寒凝气滞证：腹中气聚，得寒则气聚而痛甚，得热则气散而痛消，形寒肢冷，尿清便溏，舌淡苔白，脉迟紧。治法：温中止痛，行气散寒，方药选用大建中汤。方中以人参、饴糖温补脾胃，干姜、蜀椒辛热大温之药温胃散寒止痛。合而为用，共收温中止痛、行气散寒之功。本方对于寒凝气滞所致聚瘕用之颇宜。本证亦可选用温土消瘕汤，方中巴戟天、肉桂温补命门之火，火旺则阴霪自灭；人参、白术、茯苓健脾利湿，湿去而土燥温和；枳实、山楂有行气化瘀之功，气血通畅则疼痛自止。此方既治其标，又图其本，为标本同治之良方。若患者寒邪较甚，加乌药、附子以增强温阳之力；若痰饮内停者，可加茯苓、半夏、陈皮以增加其化痰之功；若出现四肢不温者，可酌加附子、桂枝以温阳通利血脉。
我们体会，聚证以功能失常病证居多，大多是可辨可治的，在排除一些险恶证候的情况下，辨清病因气、食、痰、寒、虫，用药恰到好处，剂量无太过不及之弊，多能取得较理想的疗效。
2.积证(1)气滞血阻证：积块软而不坚，固着不移，腹部胀满疼痛，舌苔薄白，舌青紫，脉弦略涩。治法：理气活血，通络消积。方药：以金铃子散和失笑散为主方随证加减。方中金铃子疏肝理气；元胡活血止痛；五灵脂、蒲黄活血祛瘀。全方共收理气活血、通络消积之功。若气滞血阻较甚，而出现寒象者，可用大七气汤加丹参、赤芍、红花等活血祛瘀之药，以攻除其积；若兼见风寒表证，症见寒热、身痛、苔白、脉浮弦大者，应予宣表理气，通滞消积，可用五积散，使积证逐步消散；兼热者，加山楂、黄芩；胀痛甚者加川芎、香附、元胡；胀满纳呆者，加陈皮、大腹皮、厚朴。本证为积之初期，对于初起的治法，在病人正气不虚的情况下，应着重于攻，兼顾正气，但不可攻伐无度，应适可而止，待积消后，选用六君子之类，以善其后。临床体会，三棱一药活血消积止痛之功甚佳，有人多畏其攻破之性而少用，凡确属血瘀气滞之聚证，与丹参、莪术等同用，未见不良反应。
(2)瘀血内结证：腹部积块明显，硬痛不移，面黯消瘦，纳减乏力，时有寒热，女子或见月事不下，舌苔薄，舌周边紫黯，或见瘀点，脉细涩。治法：祛瘀软坚，兼调脾胃。方药：可选用鳖甲煎丸或膈下逐瘀汤。鳖甲煎丸出于《金匮要略》，为仲景治疗疟母之方，具有行气、活血化瘀、利水、扶正等多方面的作用，临床上可用于积块大而坚硬作痛者。方中鳖甲，入肝脾以软坚化；大黄、桃仁、虫、赤芍、赤硝、鼠妇、丹皮、紫葳活血化瘀；桂枝通阳而利血脉；柴胡、川朴、蜂房、蜣螂疏肝理脾，行气导滞，以散气分之郁结；射干、半夏、葶苈子、石苇、瞿麦祛瘀行水；黄芩清肺热；干姜温脾胃；人参、阿胶益气养血。本方虽然较佳，然目前已无成药，而张仲景的大黄虫丸化积亦好，可以代之。本证为积之中期，此时气结血瘀，正气渐虚，因此，对于本证的治疗，活血化瘀虽为必须之品，而扶正健脾亦当重视。否则，徒以大剂猛剂专攻其积，则益损正气，使积反甚，而终属难治。故治疗本证时，应在服用上方的同时配合六君子汤间服，也可用六君子汤送服鳖甲煎丸，攻补兼施。另外，对于本证还应注意选用软坚之品及虫类药以破瘀消结，如水蛭、穿山甲、昆布、海藻之类。清代叶天士善用虫类药。《临证指南医案·积聚》所云“其通络之法，取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”一语，实为经验之谈，临床值得借鉴。
(3)正虚瘀结证：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大减，舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细。治法：大补气血，活血化瘀。方药：可选用八珍汤合化积丸为主方。方中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；熟地、当归、白芍、川芎养血和血；三棱、莪术、阿魏、苏木活血化瘀；香附、槟榔疏肝理气；海浮石、瓦楞子软坚消瘀；雄黄解毒杀虫。若气虚甚者，可加黄芪、山药以健脾益气；血虚甚者，可加首乌、阿胶以补血养血；津亏明显者，可加石斛、沙参、麦冬以生津养液。若积块坚硬，瘀血尤甚者，可酌加山甲、水蛭、虫、赤芍等软坚逐瘀之品，但应适可而止。本证为积之末期，此时邪盛正虚，病情严重，因此治疗时，切不可但见其积，妄行攻伐，使正气愈虚，血瘀更甚，又复加重其积；亦不可但见其虚，采用峻补之法，壅滞脾胃，气血瘀滞加重，其积益甚。临证时，是攻补兼施，或是先补后攻，或先攻后补，当视具体情况而定。
积聚的辨证论治，虽可分为以上六种证候类型，但临床所见，乃可由多种原因交织一起为病，其表现及分型远不止以上几种证候。临证只有详识病机，斟酌思索，不断积累经验，方能提高辨治水平。
现代药理研究表明，活血化瘀药如丹参、莪术、水蛭、赤芍、川芎等，可以改善结缔组织代谢；能抑制纤维母细胞合成胶原纤维，使肥大细胞增多，使病变的胶原纤维变细，对增生性病变有不同程度的软化和吸收作用；改善微循环，增强纤维蛋白溶解酶系统活性及降低纤维蛋白稳定因子活性；增强网状内皮系统的吞噬功能，促进病变组织的吸收、消散；直接作用于肿瘤细胞，如莪术对癌细胞有一定的直接破坏作用，并能增强机体对肿瘤的免疫反应。丹参的抗癌作用可能与抑制癌细胞的呼吸糖酵解有关。清热解毒药有较广的抗菌谱，能抑制病毒，提高机体的非特异性免疫力，有一定的抗肿瘤作用。因积聚的病理因素主要是气滞、痰浊、瘀血，这些病邪蕴积日久可以化热化火，而致热毒内生，故本病的治疗可适当选用清热解毒药。临床发现，半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、虎杖等清热解毒药，对于积块高低不平者随证应用后，效果甚好。临床上但见各种热毒症状，并有积块高低不平等体征，可大胆选用上述清热解毒药，从而提高临床疗效。
