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第18章 辨太阳病脉证并洽(6)

【原文33】太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。

葛根四两麻黄三两,去节甘草二两,炙芍药二两桂枝二两,去皮生姜二两,切半夏半升,洗大枣十二枚,擘上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。

【释义】太阳阳明合病而呕逆的证治。

本条承接上条,继续讨论太阳与阳明合病的证治。既日太阳与阳明合病,恶寒、发热、脉浮是为必见证候。阳明包括胃与大肠,外邪内扰于肠,可见下利;内扰于胃,胃气上逆,则见呕吐。

呕、利表现虽殊,但风寒外邪内扰阳明的基本病理则一,所以呕吐的性质属寒。治疗仍以葛根汤解外散邪,另加半夏,与生姜同用,和胃降逆止呕。

本证与葛根汤证比较,同为太阳阳明合病,前条病变位大肠,以下利为主;本证病位在胃,以呕为主。

太阳与阳明合病是表里同病的一种,在恶寒发热的同时兼见呕吐或下利,这种发病形式在临床上极为多见。严重者则呕吐与下利同时出现,可用葛根加半夏汤冶疗。

【辨治要点】

主症:恶寒,发热,脉浮,呕吐。

成因:风寒外邪,内扰阳明,胃气上逆。

治法:解外散邪,降逆止呕。

方药:葛根加半夏汤(葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、半夏)。

【原文34】太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。

葛根半斤甘草二两,炙黄芩三两黄连三两。

上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

【释义】里热夹表邪的下利证治。

太阳病桂枝证,是风寒外邪侵袭肌表所致的中风表虚证,治当用桂枝汤解肌祛风,调和营卫。医生误用攻下法治疗,使外邪内陷。脉象急促,说明邪已化热。邪热下迫大肠,则下利不止;表里之邪逼迫于肺,肺失清肃则喘;热邪蒸腾,迫津外泄,故见汗出。皆因表邪化热未解,邪热内陷阳明所致,是表里俱热之证。治以葛根黄芩黄连汤清热止利,表里双解。

葛根黄芩黄连汤重用葛根,既辛凉发汗,解散表热,又升清阳,起阴气而止利。黄芩、黄连苦寒,清热燥湿止利。甘草和中缓急,调和诸药。四药合用,共奏表里双解之功,下利自止。

本方中葛根一物多用,又与黄芩、黄连配伍,其重点在于清热止利,故里热下利,不论有无表热证,均可使用。

本证与葛根汤证均为表里同病的下利,但病理性质不同。本证是外邪化热入里,热逼大肠,而葛根汤证是风寒束表,同时内犯肠腑。

【辨治要点】

主症:下利不止,利下臭恶稠黏,****灼热,小便黄赤,喘而汗出,或兼表证。舌红,苔黄、脉数。

成因:热盛于里,邪热下迫大肠。

治法:清热止利,兼以解表。

方药:葛根黄芩黄连汤(葛根、黄芩、黄连、甘草)。

【原文35】太阳病,头痛,发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。

麻黄三两,去节桂枝二两,去皮甘草一两,炙杏仁七十个,去皮尖上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

【释义】太阳伤寒表实证的证治。

本条提出头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘等症状,是太阳伤寒的主要临床表现,治以麻黄汤为主方,故为“伤寒八证”或“麻黄八证”。但学习本条太阳伤寒之脉证仍须与第1条和第3条合参,即在“八证”上还应当补人头项强痛而恶寒、脉浮紧、呕逆等症状。第3条所说的恶寒与本条所说的恶风并不矛盾,因为从病因学角度看,风寒邪气常合而为病,风多兼寒,寒亦多兼风;从临床表现看,外感病患者,常是恶风恶寒并见,只不过有程度的不同,此之恶风即是恶寒的互词。太阳伤寒证,为感受寒邪:卫阳外闭,营阴郁滞而成。因寒性凝滞收引,主痛,寒邪袭表,使卫阳闭遏、营阴凝滞,太阳经气不利,经脉筋肉拘紧,营卫气血流通不畅,不通则痛,因而产生头、身、关节等诸处疼痛;因寒为阴邪,最易伤人阳气,卫阳被伤,因此必恶寒;寒邪闭敛,营卫凝滞,腠理闭塞,玄府不通,所以无汗;正气欲奋起抗邪于外,但卫阳之气又闭郁而不得宣泄,所以发热;肺合皮毛而主表,表闭无汗,肺气失宣,故作喘。本条论述详于证而略于脉,从第三条可知,太阳伤寒因应见浮紧之脉,且寸关尺三部均应浮紧,方属于太阳伤寒表实证。《素问·玉机真藏论》曰:“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发之。”故在临床治疗时以开表发汗为大法。其治当以麻黄汤发汗解表,宣肺平喘。

麻黄汤是发汗解表之峻剂,方中麻黄开腠启闭,发汗散寒,宣肺平喘;桂枝通达卫阳,祛邪外出;杏仁降肺气,助麻黄以平喘促;炙甘草调和诸药。全方为辛温发汗峻剂,是治疗伤寒表实证的主方。因其发汗峻烈,所以服汤后不需啜热粥,只需温覆,使其微汗,不可令大汗淋漓。

【辨治要点】

主症:恶寒、发热、无汗、喘、周身疼痛、脉浮紧。

成因:风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞,肺气失宣。

治法:辛温发汗,宣肺平喘。

方药:麻黄汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草)。

【原文36】太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。

【释义】太阳与阳明合病,病偏太阳的证治。

太阳与阳明合病,两类病证的存在,应有太阳恶寒发热、无汗与阳明不大便等,但此处不见腹满,而见喘而胸满,说明此不大便尚未形成里实,不可早用攻下法。肺与大肠相表里,其不大便是由于外邪束表,肺气失宣,影响大肠腑气的通降所导致。

本条突出“喘而胸满”而非“腹满”,说明病证以表寒外束、肺气失宣为主,偏重太阳。所以用麻黄汤发汗解表,宣肺平喘。待表解喘平,肺气顺畅,腑气得以通降,大便自然可下。

【原文37】太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。

小柴胡汤方

柴胡半斤黄芩人参甘草炙生姜切,各三两大枣十二枚,擘半夏半升,洗上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

【释义】论述太阳病日久的转归及证治。

太阳病已达10日以上,病情可能会出现不同的转归:

脉由浮紧变为浮细。细为小脉,表示表邪衰退。嗜卧,标志着已无所苦,说明邪气将退,正气未复。脉证合参,得知表邪已解,为将愈之候。

胸胁乃少阳经脉循行之部位,胸满胁痛是少阳病主症,说明邪入少阳,枢机不利,此时脉细当为弦细,宜用小柴胡汤和解少阳。

“脉但浮”,表邪仍在太阳,仍当用麻黄汤发汗。判断疾病的转归当以脉证为依据,太阳病不必拘时日,只要表证未变,其治法用方也不变,即有是证、用是药。

本条所述太阳伤寒日久的几种变化,也只是举例而言。其中有自愈者,有传入少阳者,有表邪仍不解者。这些变化也都是邪正斗争消长的客观反应。因此,在临证时观察病情,既要以脉证为依据,又要考虑到邪正斗争的变化,这样才能达到扶正祛邪之目的。另外,它也体现了辨证施治的重要性。

【辨治要点】

主症:太阳病,十日以去,胸满胁痛,脉沉紧。

成因:太阳病不解,转入少阳,胆火内郁,枢机不利。

治法:和解少阳,调达枢机。

方药:小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣)。

【原文38】太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若咏微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤①,此为逆也。

大青龙汤方

麻黄六两,去节桂枝二两,去皮甘草二两,炙杏仁四十枚,去皮尖生姜三两,切大枣十枚,擘石膏如鸡子大,碎上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉②粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也。

【词解】

①筋惕肉瞤(rùn):筋肉跳动。

②温粉:扑身止汗的外用药粉。

【释义】伤寒表实兼里热烦躁的证治以及大青龙汤的禁例。

太阳病,感受风寒之邪,表现为“脉浮紧、身疼痛、不汗出”,这是太阳伤寒最为典型的3个脉证。外感风寒,毛孔闭塞,阻遏太阳之经气,营卫不通,故见此等证候,这与麻黄汤证基本相同。本条以此3个典型脉证强调寒邪闭表过重,阳气不得宣泄的病机。由于表邪过重,太阳之气出入受阻,结于胸中,不得宣泄,郁而化热,热扰心神,烦燥由生,此为大青龙汤证所独有,故用本方治疗,方以麻黄汤为主,以麻黄、桂枝、生姜辛温发汗,并重用麻黄发其郁阳,杏仁宣降肺气,石膏清泄里热,甘草,大枣顾护胃气以培汗源,使发汗清热而不伤正,为表里双解之方。

本证与麻黄汤证相比较,表实无汗相同,而烦躁一症则为本证所独有。“不汗出而烦躁”不仅揭示了两个证候之间的关系,而且指出了大青龙汤证的辨证要点。伤寒表实治以麻黄汤发汗解表;表实兼内热则治以大青龙汤,解表兼清里热。

大青龙汤发汗之力较麻黄汤更为峻猛,用之不当,最易造成不良后果,故当慎用。如见脉微弱,汗出恶风者,则不可服。因为汗出恶风主表虚,脉微弱主里虚。表里俱虚,则不能用大青龙汤。若误服,势必引起大汗伤阳损液,阳虚无以温养,液少不能濡润,而致手足厥冷、筋肉跳动等变证发生,故云“此为逆也”。

关于温粉,论中未注明为何物。后世有以温粉命名的方剂,唐·孙思邈《备急干金要方》中温粉方的药物组成是:煅牡蛎、生黄芪和粳米粉。

【辨治要点】

主症:恶寒发热,身痛或重,不汗出而烦躁。脉浮紧或浮缓。

成因:风寒束表,内有郁热。

治法:外散风寒,内清郁热。

方药:大青龙汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣、石膏)。

【原文39】伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍①有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

【词解】①乍:有时。

【释义】伤寒兼里热的证治。

“脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁”,这固然是大青龙汤主治的典型证候,但由于其病机是外寒里热,邪气会逐渐化热,寒势减轻,所以身体不疼而是身重,脉由浮紧变为浮缓;邪气进退于表里之间,故而身重尚有减轻之时。邪气虽渐化热,但表寒闭塞未开,所以恶寒发热无汗烦躁应该仍然存在。此处的身重不疼,脉显浮缓之象,同样是风寒束表,卫闭营郁,邪郁化热的病理表现,仍可用大青龙汤治疗。

由于少阴阳虚阴盛,也可见身重,所以要在排除少阴病的情况下方可使用大青龙汤。少阴阳虚阴盛,必有恶寒躇卧、手足厥冷、脉微等症,与大青龙汤证之恶寒发热、脉浮的表现有明显的差异,临证需作鉴别。

【原文40】伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄去节芍药细辛干姜甘草炙桂枝去皮,各三两五味子半升半夏半升,洗上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。若渴,去半夏加栝蒌根三两。若微利,去麻黄加荛花,如一鸡子,熬令赤色。若噎者,去麻黄加附子一枚炮。若小便不利,少腹满者,去麻黄加茯苓四两。若喘,去麻黄加杏仁半升,去皮尖。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。

臣亿等谨按:小青龙汤大要治水。又按《本草》,荛花下十二水,若水去,利则止也。又按《千金》形肿者,应内麻黄,乃内杏仁者,以麻黄发其阳故也,以此证之,岂非仲景意也。

【释义】太阳伤寒兼水饮内停的证治。

“伤寒表不解”是本病的病因病机,“心下有水气”是本病的病位所在和病理产物。若素体肺气不调,宿有寒痰水饮,复感风寒,内外合邪,极易加重病情,形成外寒内饮之证。发热,为表不解;咳嗽干呕,示心下有水饮。咳喘是本证的重点,为水饮射肺,肺气失宣;干呕,为水饮犯胃,胃气上逆。另外,水饮内停,正津不布则口渴;水气下趋大肠则下利;水气上逆则噎阻;肺气失于肃降,膀胱失于气化,则小便不利而小腹满。

本证病位重点在于肌表与肺胃;病机重点在于外寒与内饮;病症重点在于发热与咳喘。以上各种症状的产生,皆由表寒外束、水饮内停所致,因水气动荡不居,或聚或散,故出现一系列或然证。故用小青龙汤解表化饮,表里两治。

小青龙汤由麻黄汤去杏仁加芍药、细辛、干姜、五味子、半夏而成。麻黄发汗解表,宣肺止咳平喘,并有利水之功;配桂枝通达卫阳,增强宣散寒邪的作用;芍药活血利水,干姜、细辛、半夏温散寒饮,半夏还能和胃止呕;五味子敛肺止咳平喘;甘草甘温守中,调和诸药。共奏外散表寒、内消水饮之功,为表里两治之方。但本方重点在于温散寒饮,止咳平喘,对寒饮内停所致之咳喘证,不论有无表邪,均能使用。

对于本方的加减法,疑点较多,后世颇有争议。一般可有如下理解:渴为津液不足,故去温燥之半夏,加天花粉生津止渴;下利加荛花,逐水止利;噎加附子温阳散寒;小便不利,少腹满,加茯苓渗湿利水;喘者加杏仁以降气平喘。这些或然证的产生,主要是由于水饮所致,故都去辛散之麻黄,以免耗伤肺气。

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