（2）具有窦性心律的单纯二尖瓣狭窄风湿性心脏病：单纯二尖瓣狭窄发生肺淤血、肺水肿，系由于左心房压力升高，使肺静脉压升高所致，此时左心室功能尚属正常，因此用洋地黄不能缓解症状。
（3）心包缩窄：系机械性异常造成心脏舒张受限，静脉回流受阻，结果使心室充盈不良，引起心搏出量减少，而非心肌收缩力降低所致，故应用洋地黄制剂并无益处。
（4）急性心肌梗死：洋地黄对坏死的心肌无作用，仅增加正常心肌的收缩力，因而增加了心肌收缩的不协调性及心肌耗氧量，故对于急性心肌梗死所致的心力衰竭早期，不宜用洋地黄。
（5）高动力循环性心力衰竭：多由甲亢、严重贫血、维生素B1缺乏及动静脉瘘等所致，其原发病导致心肌能量储备减少，或能量合成障碍，洋地黄对控制这类心力衰竭疗效差。
选择洋地黄制剂治疗心力衰竭时，其剂量如何掌握
（1）快速作用制剂：适用于急性或慢性心力衰竭急性加重时。
毒毛花苷K025～05毫克静脉推注，5分钟起效，05～1小时达高峰。
毛花苷C（西地兰）静脉注射，每次02～04毫克，24小时总量10～16毫克，5～10分钟起效，05～2小时达高峰。
（2）中速作用制剂：适用于中度心力衰竭或维持治疗。最常用的制剂是地高辛，传统的给药方法有两种：①负荷量加维持量法。025毫克，每日3次，共2～3日，以后改成维持量每日025～05毫克。②维持量法。每日025～05毫克，约经5个半衰期（5～7日）后，可达稳定治疗血药浓度。
值得注意的是，洋地黄在治疗慢性心力衰竭时，其用量应注意个体化，并随病情变化及时调整。以往过分强调足量使用强心苷，认为强心苷用量的个体差异很大，治疗剂量与中毒剂量非常接近，剂量不足影响疗效，过量易致中毒。而目前倾向于小剂量使用洋地黄，因为使用洋地黄的主要目的并非取其正性肌力作用，而是发挥神经内分泌调节等作用，这在小剂量时已有显著作用。目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法，即维持量疗法，使用地高辛治疗的起始剂量和维持剂量为每日0125～025毫克。对于70岁以上或肾功能受损者或瘦小的患者，地高辛宜用小剂量0125毫克，每日1次或隔日1次。在治疗心力衰竭时很少使用大剂量地高辛（每日0375～05毫克），开始治疗时，也不需要给予负荷量。
影响洋地黄血药浓度的常用药物有哪些
（1）某些抗心律失常药：如奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等，可使地高辛的血药浓度升高30%～100％，应用时宜将地高辛减量或短期停用，同时监测地高辛浓度。
（2）治疗胃病的药：如阿托品、溴丙胺太林、多潘立酮（吗丁啉）等。
（3）抗生素：如青霉素、四环素、红霉素等药物，可减少地高辛溶解，使血药浓度升高。
（4）降压药物：如利舍平、β受体阻滞剂、地尔硫卓，均能提高地高辛的血药浓度。
（5）其他：如消炎镇痛药布洛芬、吲哚美辛和潴钾类利尿剂等，也可提高地高辛的血药浓度。
另外，地高辛不宜与麻黄碱同用，因为麻黄碱有兴奋心脏的作用，并增加地高辛的毒性作用及导致心律失常。
洋地黄应用时的注意事项有哪些
（1）要正确选用药物：虽然各种洋地黄类药物作用性质基本相似，但它们的作用强度、快慢和维持作用的时间却有很大差异。例如，地高辛是一种中速强心药，口服后作用时间迅速，但进入人体后的排泄也较快，蓄积量较小，作用维持时间较短，一般比较安全。适用于急性心力衰竭已经得到控制，但还需要口服维持量的患者。毛花苷C是一种快速强心药，用药后强心作用的开始时间快，在体内代谢也快。这种药物常采用静脉注射。危重的急症患者在短时间内可以反复多次应用。
（2）要严格掌握适应证和禁忌证：用药前要了解既往强心苷用药史及伴随症状，近2周内强心苷的使用情况，针对基础心脏病的类型、严重程度及患者的具体情况应用强心苷，即用量个体化。
（3）要严格掌握用药剂量和时间：必须严格按照医嘱服用，不能随意增减服用剂量，也不能将一天中应分几次服用的药量合并1次用，亦不可遗忘漏服，一定要按照规定时间服用。此外，在服用强心苷的同时，还要注意同服氯化钾，这种药物虽然与心力衰竭没有直接关系，但它对防止洋地黄类药物中毒，却有一定的作用。
（4）要警惕洋地黄类药物中毒：由于洋地黄类药物治疗剂量与中毒剂量接近，所以强心苷使用稍有不慎，或同时用排钾利尿药时，便很容易出现中毒反应。
洋地黄中毒有哪些临床表现
洋地黄是治疗心力衰竭的常用药物，但这类药物的治疗量和中毒量很接近，即治疗量约为中毒量的60％，因此应用时应予以重视。洋地黄类药物中毒主要表现在以下几个方面：
（1）心脏反应：主要表现包括心肌收缩力改变和心律失常，二者可同时出现。心肌收缩力改变，表现为在应用洋地黄的过程中，原有心力衰竭一度好转，而又突然或缓慢加重，并进而发展为难治性心力衰竭，这是洋地黄中毒一种较难以诊断的表现，临床上并非少见。各种心律失常不仅可能是洋地黄中毒的最早表现，也可能是唯一表现。常见的有室性早搏、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、室颤、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。
（2）消化系统反应：如厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，其中厌食是洋地黄中毒的最早表现。心力衰竭好转时或增加洋地黄剂量的过程中，出现胃肠道症状，排除其他原因后，应考虑为洋地黄中毒。对于鉴别困难者，可停药观察，症状减轻或消失有利于中毒的诊断。
（3）神经系统症状：常见的有头痛、头晕、眩晕、失眠、谵妄等。亦可表现为烦躁、易怒及精神错乱。此类症状一般出现在胃肠道症状及心律失常之后。
（4）视觉改变：可出现视力模糊、黄视、绿视、复视等。
应用洋地黄类药物的患者出现上述症状之一时，应尽快请医生诊治。
如何治疗洋地黄中毒
（1）停止给药：洋地黄中毒一旦发生，甚至仅怀疑有中毒时，应立即停用洋地黄，同时暂停利尿剂。应仔细寻找并去除中毒的诱因。停用地高辛24小时，一般中毒症状即可消失。
（2）安装心脏起搏器：若有严重的窦性心动过缓或房室传导阻滞，需行临时心脏起搏。
（3）纠正低血钾：补充氯化钾，对洋地黄中毒所致的各种快速型心律失常有效。具体用药途径及用量视病情而定。若单纯补钾无效时，应立即补镁。
（4）治疗心律失常：快速型心律失常可用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔治疗。对于洋地黄引起的房性、交界性或室性心动过速者，首选静脉注射苯妥英钠50～100毫克。该药不仅能有效地抑制洋地黄所致的房性、室性异位节律点，而且也能恢复房室传导。利多卡因对洋地黄引起的室性异位搏动也有效，但对中毒引起的交界区性心动过速疗效差。
（5）减少肠道吸收：活性炭能有效地从胃肠道中吸收洋地黄，加速药物从体内弥散至胃肠道，故常用于洋地黄中毒的治疗。消胆胺也被推荐用于洋地黄中毒的治疗，该药在胃肠道与洋地黄结合，减少其吸收。
（6）电击复律：洋地黄中毒时，心室自律性高，心肌对直流电击复律敏感性显著增加，因此电击后可诱发室性心动过速、室颤，故一般不采用电击复律治疗。但若发生室颤而药物治疗难以奏效时，可应用低能量的电击复律。
如何预防洋地黄中毒
预防洋地黄中毒，首先应严格掌握洋地黄的适应证和禁忌证；洋地黄的用法、用量坚持个体化的原则，有条件者可监测血药浓度，及时调整剂量或暂时停药。下列措施有助于预防洋地黄中毒。
（1）根据临床表现，给予最小维持量。
（2）每天给药前仔细观察有否洋地黄中毒的早期表现。用药期间密切观察心电图、心率及心律的变化，根据病情变化和用药反应调整剂量。
（3）除静脉给药指征明确外，应选用口服制剂而不用静脉制剂。
（4）除紧急情况外，应避免短时间内多次或大剂量使用洋地黄制剂或快速大量利尿剂。
（5）联合应用奎尼丁、胺碘酮、钙剂、利舍平等药物时，可使血药浓度和敏感性增高，应复查血药浓度，及时调整剂量。
（6）及时发现和纠正中毒的易患因素。肾功能不全、老年人、新生儿至出生3个月的婴幼儿、低钾血症、低镁血症、酸中毒及某些心脏病，如急性心肌梗死、晚期重症心力衰竭及肺心病等患者，对洋地黄的耐受性较低，是洋地黄中毒的易患人群，在应用洋地黄时应注意中毒反应的发生。
洋地黄的停药指征有哪些
洋地黄维持量的应用期限应根据病情而定，一般的停药指征是：
（1）洋地黄过量或中毒。应用洋地黄治疗心力衰竭的过程中，出现了洋地黄过量或中毒现象，如恶心、呕吐、厌食、烦躁、易激动、昏睡、精神错乱、黄视、绿视、少尿、室性早搏、Ⅲ度房室传导阻滞等，则应立即停药。
（2）各种感染、手术、分娩、过量输液等引起的心力衰竭，诱因去除后心力衰竭被控制，停药后不再复发者。
（3）导致心力衰竭的病因解除后，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者行瓣膜置换术后，心功能恢复正常或接近正常。
（4）心力衰竭已经被控制，病情稳定2周后可停药观察，如高血压性心脏病合并急性心力衰竭，急性心肌梗死合并心力衰竭。
（5）病情难以消除的慢性心力衰竭患者视病情需要和时期，应用维持量的洋地黄。
此外有研究发现，心力衰竭患者停用地高辛后，心功能恶化，临床症状加重，生活质量明显下降。因此，专家建议，心力衰竭患者应坚持洋地黄治疗，慎重停药。
急性心肌梗死能否应用洋地黄
急性心肌梗死患者心肌组织缺血坏死、心肌收缩力及心排出量均降低，从而发生心力衰竭。洋地黄是治疗各种心功能不全的常用药物。那么，急性心肌梗死患者能不能使用洋地黄呢？
洋地黄治疗心力衰竭，是通过增加心肌的收缩力来实现的。该药可使心肌收缩力增强，改善泵血功能，提高心排出量。但心肌收缩力增强的后果，必然导致心肌耗氧量的增加，这将使心肌梗死的患者心肌氧的供需不平衡而更趋恶化。因此，该药有使急性心肌梗死患者梗死面积扩大的危险。此外，洋地黄抑制钾钠离子泵，加重细胞内外钾离子比例的失调，更易促发心律失常。所以，对于急性心肌梗死患者来说，使用洋地黄时应慎之又慎。
根据文献报道和作者多年临床体会，以下几点可作为急性心肌梗死患者应用洋地黄的参考：
（1）急性心肌梗死发病6小时内禁用洋地黄类药物。
（2）发病24小时内尽量避免应用洋地黄，可使用其他药物代替，如选用血管扩张剂、利尿剂治疗心力衰竭；用钙离子拮抗剂或普罗帕酮治疗室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等。
（3）发病24小时后，出现下列情况时可慎用洋地黄：①左心功能不全伴窦性心动过速、心脏扩大、应用利尿剂和血管扩张剂治疗无效或效果不佳者。②急性心肌梗死伴快速性室上性心律失常，如室上性心动过速、心房扑动、心房颤动，用维拉帕米、普罗帕酮等治疗无效者。
心肌缺血时，尤其是急性心肌梗死发病24小时以内，对洋地黄的敏感性降低，中毒阈值升高，容易发生洋地黄中毒。因此，临床上应选择起效快，半衰期短的制剂，小剂量静脉注射，并用常用量的1／3～1／2，如用毒毛花苷K0125～025毫克或毛花苷C02～04毫克，加入25％～50％葡萄糖20毫升中缓慢静脉注射。
常用的强心药有哪些
目前，常用的强心药有三大类。
（1）洋地黄类：最常用，主要应用于各种心脏病引起的心力衰竭，也用于快速性心律失常，如心房颤动、阵发性室上性心动过速的治疗。口服制剂常用药物有地高辛，静脉给药为毒毛花苷K及毛花苷C。
（2）拟交感胺类制剂：包括多巴胺、多巴酚丁胺、吡丁醇、舒喘灵和间羟舒喘宁。此类药物主要是通过兴奋β受体，使心肌收缩力增强，还有扩张血管和扩张冠状动脉的作用。常用于急性心肌梗死伴心力衰竭的治疗。
（3）磷酸二酯酶抑制剂：包括氨力农、米力农、氨茶碱。此类药物除强心外，也有扩张血管作用，常用于顽固性心力衰竭的治疗。特点是短期治疗效果显著，长期治疗不良反应多。
常用的非强心苷类正性肌力药有哪些
非强心苷类正性肌力药包括磷酸二酯酶抑制剂、拟交感胺类及其他正性肌力药等。
（1）磷酸二酯酶抑制剂：①氨力农。是非强心苷、非儿茶酚胺类强心剂。它对心脏具有正性肌力作用，能增加心肌收缩力，使心肌耗氧量减少，增加心力衰竭患者心脏的排血量，使心脏每次搏动射血量提高，改善心功能。②米力农。是氨力农的衍生物，其效能比氨力农高20～30倍。有明显的强心作用和扩张血管作用。
