【释义】 本条论述脾死脏的脉象。
脾之平脉，“和柔相离，如鸡践地”（《素问·平人气象论》），呈从容柔和轻软之貌。若其脉浮取大而坚硬，重按外表坚硬而中空无物，如即将倾倒的空杯，来去动摇不定，乍疏乍数，不成至数，为脾气衰败，脾之真脏脉见，故主死。此条继承了《素问·平人气象论》“死脾脉来，锐坚如鸟之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死”理论。也即是后世所论“七绝脉”中的“雀啄脉”。
《脉经·卷四》指出：“病人脾绝，十二日死，何以知之？口冷足肿，腹热胪胀，泄利不觉，出无时度”，仲景《伤寒论·辨脉法》亦有脾绝证之论，均当互参。
【原文15】 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约①，麻子仁丸主之。
麻子仁丸方
麻子仁二升芍药半斤枳实一斤大黄一斤（去皮） 厚朴一尺（去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）上六味，末之，炼蜜和丸梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
【词解】 ①其脾为约：指胃热强盛而脾阴衰弱，脾为胃所制约。
【释义】 本条论述脾约的病机和证治。
趺阳脉候脾胃之气，今其脉浮而涩，浮是举之有余，为阳脉，主胃热气盛；涩是按之滞涩而不流利，为阴脉，主脾脏津液不足；胃气强，脾阴弱，转输功能失司，津液不能敷布，故肠道失润而大便干结，偏渗膀胱则小便数。治以麻子仁丸泄热润燥，利气通便。方中大黄泄热通便，治胃气之强；芍药、麻子仁滋阴润燥，治脾阴之弱；枳实、厚朴理脾肺之气，以行津液；杏仁润燥而利肺气，以通幽导便；以蜜为丸，意在甘缓润下，阳明燥热得泄，太阴津液得滋，脾约可愈。
【辨治要点】
主证：趺阳脉浮而涩，大便干结，小便数。
成因：胃强脾弱，大便秘结。
治法：泄热润燥，利气通便。
方药：麻子仁丸（大黄、芍药、麻子仁、枳实、厚朴、杏仁、蜜）。
本条亦见于《伤寒论》阳明病篇。脾约之证乃胃强脾弱，故应于“胃家实”与“脾阴虚便秘”二证相鉴别。胃家实者，邪犯阳明，痞、满、燥、实、坚为主，故以大承气攻下通腑泄热；脾阴虚者，形体消瘦，皮肤干燥，口干消渴，治以甘淡养阴为主，多用沙参麦冬汤可愈。而脾约证无潮热、谵语、腹满、硬痛等证，虽不更衣十日亦无所苦，乃胃气强而脾阴弱，与纯粹的脾阴虚不同，治以麻子仁丸，于攻下之中寓有滋润之意。
【原文16】 肾着①之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣一作表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
甘草干姜茯苓白术汤方
甘草二两白术二两干姜四两茯苓四两上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
【词解】 ①肾着（zhuo着）：着，留滞附着之义。肾着，即寒湿痹着于腰部所致的一种病证，因腰为肾之外府，故名之。
【释义】 本条论述肾着病的成因和证治。
肾着病多起于劳动汗出，湿透衣服，寒湿之邪侵及腰部，着而不行，久久而致此病。由于寒湿偏盛，脾阳不运，故“身体重”；寒湿着于肾区腰部，寒主收引凝滞，湿性重浊而黏滞，寒湿所伤，阳气被郁，故“腰中冷”，“如坐水中”，“形如水状”，“腰以下冷痛”，“腹重如带五千钱”等。寒湿着于肾之外府，尚未病及肾之本脏，故气化如常，津液自布，所以口不渴，小便自利，饮食如故。治法不必温肾，而用甘姜苓术汤暖土胜湿。方中以干姜、甘草温中散寒，白术、茯苓健脾利湿。脾得温运，寒湿尽去，则诸症自消。
【辨治要点】
主证：其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。
成因：阳气不行，寒湿留着于腰部。
治法：温中散寒，健脾除湿。
方药：甘姜苓术汤（甘草、干姜、茯苓、白术）。
本方又名肾着汤，后世医家有用此方治疗呕吐腹泻，妊娠下肢水肿，或老年人小便失禁，男女遗尿，妇女年久腰冷带下，以及老人顽固性坐骨神经痛等，体现了中医异病同治的辨证论治特点。
【原文17】 肾死藏，浮之坚，按之乱如转丸①，益下入尺中②者，死。
【词解】
①乱如转丸：形容脉象燥动，如弹丸之乱转。
②益下入尺中：益，同“溢”。益下入尺中，指上述脉形直达尺部感觉更加明显。
【释义】 本条论述肾死脏的脉象。
肾之平脉，“喘喘累累如钩，按之而坚”（《素问·平人气象论》），其脉本当沉实有力，今见浮之坚，脉不沉而外浮，轻取坚而不柔和，重按乱如转丸，燥动不宁，尺部尤为明显，此乃真气不固而外越，元阴元阳将脱，故主死。
临证实践还当脉证合参，如可见大骨枯槁、齿枯，发焦脱落，面色正黑，白汗出如水，二便失禁，喘促而吸气困难等。而《伤寒论·辨脉法》与《脉经·诊五脏六腑气绝证候》中对“肾绝”的描述亦有参考价值。
本章所缺肾中风、肾中寒二条，后世《三因极一病证方论》中均有论述，可作参考。
【原文18】 问曰：三焦竭部①，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫②耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。
【词解】
①三焦竭部：按《伤寒论·平脉法》作“三焦不归其部。上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。”可知，竭即不归部之谓，即不守其分部，即虚也。三焦竭部即三焦各部所属脏腑的功能衰退。
②噫：嗳气。
【释义】 本条论述三焦之气不和的辨证。
上焦受气于中焦，下焦受气于上焦，三焦是相互作用，相互维系的。三焦之一部所属的脏腑生理功能衰退，则会影响其他部，出现受影响部的病症。如上焦心肺的功能衰退，而反出现嗳出食气的中焦症状，其原因是上焦心肺功能衰退，气化治节失常，中焦脾胃精微之气不能上达，陈腐之气聚于中焦，故经常嗳出食气。下焦肾、膀胱以及大小肠功能衰退，不能制约二便，故见遗尿或大便失禁。但由于上焦心肺功能衰退，荣不能守，卫不能固，其气不和于下而致下焦失其制约，二便失禁。本证不须治疗下焦，须待上焦心肺正气恢复，荣卫之气调和，上焦得治，则下焦自安。
【原文19】 师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚①；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘②不通。大肠有寒者，多鹜溏③；有热者，便肠垢④。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。
【词解】
①坚：指大便坚硬。
②淋秘：淋指小便淋沥涩痛；“秘”指小便癃闭不通。
③鹜溏：鹜即鸭。鹜溏，即鸭溏，形容大便如鸭之大便，水粪杂下。
④肠垢；指黏滞垢腻的粪便。
【释义】 本条论述三焦的热证和大小肠的寒热证。
肺为华盖而居上焦，热在上焦，肺失清肃则气逆而咳，久咳津气俱伤，燥火内盛，肺叶失润，肺叶痿弱而成肺痿。脾胃同居中焦，热伤于中州，消灼脾胃之阴津，升降失司，肠道失润，大便燥结坚硬。热在下焦，肾与膀胱受累，热灼络脉，迫血妄行，故尿血；热结气分，气化不行，煎熬尿液，故尿少而赤疼，或热炼成砂淋、石淋与尿闭等证。
大肠为传导之官，其病则为传导功能失职，临证应分辨其寒热，大肠有寒，水谷不分，则水粪杂下而为鹜溏。大肠有热，燥伤肠液，涩滞不行，则为肠垢，故大便黏滞而秽，或便脓血。小肠为受盛之官，病则受盛化物功能失常，故小肠有寒，阳不化阴，浊阴停滞，阳虚气陷而不能统摄阴血，则见下重便血；小肠有热，热移广肠，蓄于肛门，则为痔疮。
本条论述的三焦和大小肠病证，只是举例而言，当举一反三，不拘泥于条文。
如肺痿、大便坚及尿血、癃闭等证临床也有属寒者，下重便血也有属热者，痔疮亦有寒热之分，故临床实践当以辨证为主。
【原文20】 问曰：病有积、有聚、有谷馨气①，何谓也？师曰：积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发作有时，展转痛移，为可治。谷馨气者，胁下痛，按之则愈，复发，为谷馨气。诸积②大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上③，积在心下；微下关④，积在少腹；尺中，积在气冲⑤；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。
【词解】
①馨气：即谷气，指水谷之气停积留滞之病。
②诸积：包括《难经·五十六难》所称五脏之积，即心积曰伏梁；肝积曰肥气；脾积曰痞气；肺积曰息贲；肾积曰奔豚。其病由皆由气、血、食、痰、虫等的积滞所引起。
③上关上：关上即关部，上关上，指关脉的上部。
④下关：指关脉的下部。
⑤气冲：即气街，穴名，在脐腹下横骨两端，鼠豀穴上三寸，此处代表气冲穴所在的部位。
【释义】 本条论述积、聚、馨气的区别和积病的脉诊。
积和聚有区别：积病在脏，由气滞血瘀，阴凝积结所致，所形成的痞块，推之不移，痛有定处。聚病在腑，由于气郁而滞，感寒而聚，偏聚于腑，故痛无定处，发作有时，推之能移，时聚时散。从病情重轻而言，积在脏属阴，累伤血分，气血渐积，积块可由小到大，按之硬，病根较深难治；聚病在腑属阳，损在气分，聚块大小不定，按之柔，病根较浅易治。馨气即食积之病，由于谷气壅塞脾胃，肝郁不舒，故胁下痛，腹满嗳气或呕恶，若按摩之则气机得以舒通，胁痛可得以缓解，但不久气又因滞而复结，再作胁痛，故须消食导滞，谷气得消，胁痛方能根治。
诊断积病的重要方法，脉来细而附骨为积病。因为积病多由气血痰食阴寒凝结，气郁血瘀，病在脏在阴，气血营卫不能上行外达，故脉多沉细而不起，好像附着于骨上。可以根据脉沉细出现的部位，诊断积病的部位。如寸口脉沉细，积病在胸中，因寸口主胸中疾患；寸口微上脉沉细，积病在喉中；关位脉沉细，积病在脐旁，关位微上脉沉细，积病在心下；关脉微下脉沉细，积病在少腹；尺部脉沉细，积病在气冲；沉细脉象在左脉出现，积病在身体左侧；沉细脉象在右脉出现，积病在身体右侧；沉细之脉在左右两侧出现，积病在中央。治疗积病的立法处方，要根据不同部位，用不同的方法治疗。
二、小结
本章论述了五脏风寒和真脏脉象、三焦各部病证及脏腑积聚脉证。
关于五脏风寒，按本书“脏腑经络先后病脉证”云：“一者经络受邪入脏腑，为内所因也；二者四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，其言病因以客气邪风为主因，言病机则以脏腑经络分内外，可知本章五脏风寒实指病邪由经络侵犯五脏，导致五脏功能失调而出现的证候。五脏中风，多属阳证、实证；五脏中寒，多属阴证、虚证。五脏之风寒和真脏脉，说明在脏腑病机辨证过程中，一要辨准疾病的部位，二要辨清疾病的性质，三要辨明疾病的程度。可见仲景所论既是五脏证候归类的一种方法，也是脏腑经络辨证要旨的具体体现。五脏疾病举例，理法方药完整的有肝着、脾约和肾着三种病证。肝着病为肝经气郁血滞，阳气痹结所致，故用旋覆花汤行气活血，通阳散结，后世通络逐瘀法即源于此。脾约病为胃气强，脾阴弱，燥热伤津所致，故用麻子仁丸泄热润燥，缓通大便。肾着病为阳气不行，寒湿留着肾之外府所致，与水旺侮土有关，故用甘姜苓术汤温中散寒，健脾除湿。章中对肺病未举病例，心病有心伤和心虚的描述，其中所载因心脏血气虚而发生的精神错乱的病证及“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”的观点，进一步完善了癫狂的病因病机，对临证有很大的指导意义。
由于五脏六腑分属上、中、下三焦，因此三焦各部病证，均离不开有关脏腑，而五脏六腑又交相贯通，相生相克，故上中下三焦在生理上相互为用，彼此制约，平衡协调，在病理上则互相影响，相互传变。本章中所举热在上焦之肺痿；热在中焦之便坚；热在下焦之尿血，淋秘；大小肠寒热两证；以及上中下三焦各部脏腑功能衰退时，相互影响而发生的病变，皆示人临床必须着眼于整体，将脏腑经络辨证与八纲辨证相结合，始能辨清疾病。
至于积、聚、谷气三病的特点，据本章中所论，可知积病在脏属阴，累及血分，病深难治；聚病在腑属阳，病在气分，病浅可治；谷气是饮食所伤，肝胃气滞，其病易治。此外，还论述了积病的主脉，并根据脉出之处，可大致推断出积的部位。这些均是在《内经》、《难经》理论基础上的进一步发展与运用。
《金匮要略》全书中，犹以此章残缺最多。但在现存内容中所体现的脏腑经络辨证精神，对临床仍有指导意义，对其中歧义较多或残缺的内容尚须结合其他章进行进一步探讨和整理，以期古为今用。
