浅谈西医辨病与中医辨证的差别
当今青中年中医在临床运用中医药治病时，常常是首先考虑西医是什么病，或者是根据西医的检查结果，然后按图索骥，在中医书中寻找相关对应的病证，再予以对照进行开方。为什么会这样？因为我们的老师在上课时就是这样教我们的，“糖尿病=消渴”，“肺胀=肺心病”，“肝硬化腹水=臌胀”，“胸腔积液=悬饮”……诸如此类，枚不胜举。
有人会问，你这样说是你个人的观点，为什么国家还出《中医临床诊疗术语》作为标准呢？我可以告诉大家，这项成果在中医界是很有争议的。很多中医名宿持反对意见，因为它可能误导青中年中医走入一个误区，那就是辨证必须以辨西医的“病”为前提，最后的结果是让中医的辨证从属于西医的辨病。于是乎，中医治病的最大法宝和精髓“辨证施治”便慢慢地在后学者的心目中淡化了！
有这样一则笑话，这个国家标准出台后，在一次向全国推广的培训班上，有人问讲台上的教授，一个西医病对照一个中医的病名，西医的病有上万种，能不能找出1万种中医的病名相对应呢？还有西医说的空调综合征，中医叫什么啊？
台上的教授语塞！
无独有偶，在我们病区的一次病案讨论中，有青年医师根据《中医临床诊疗术语》将西医的慢性肾盂肾炎对应地下了个中医的病名叫“肾着”，当时有一精通《金匮要略》研究的教授立即指出：“‘肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，……病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。’指的是寒湿客于经脉所致的寒湿腰痛，当属‘痹证’范畴。此患者以尿频、尿急、尿痛反复发作为主症，当属‘淋证’范畴，怎么能叫‘肾着’病呢？”管床的医师怎么说：“国家标准这么定的！”呵呵，那教授摇了摇头，也是语塞了！
或者有人会问，中医也辨病，而且中医辨病有几千年的历史了，《金匮要略》不都是讲“……病脉证治第几篇”吗？这话说得很正确，但前提是你对中医病的认识正确吗？举个例子说吧，中医的“水肿”，其实它是一个症状的名，中医为什么拿出来做一个病名？那是因为不管什么原因引起的水肿，按中医的理论都能找到辨证施治的共同规律，或为表，或为里，或为虚，或为实，以阴水、阳水可以简单地分类。西医的水肿原因很多，最常见的为心源性、肝源性、肾源性，你不能机械地说心源性水肿就等于中医的心水，为什么？心源性水肿形成的病因很多，有扩心病、冠心病、肺心病等导致心衰均可见到，而按照中医的辨证他们的一个病可以出现多个证型，而多个病又可以出现同一个证型，于是就有了同病异治，异病同治。西医呢，是一个病一个治疗指南、一个规范。中西医病名对照了，学习中医的人啊，就希望能找到治疗某病的特效中药方，全然不再记起“证”是中医治病防病的出发点，还谈什么中医的精髓辨证施治！
请喜爱中医的朋友们一定不可忽视了中、西医“病”的内涵是不一样的，二者是不可以划等号的！
中西医病名对照最大的弊病就是造成古今病名的混淆，必将给后学者制造极大的学习障碍，甚至误导他们对中医古籍的正确理解！也必将阻碍中医药的继承和发展！
在病房工作过的人都知道，中医现在的病历就是这样，下一个西医的诊断，就必须给出一个中医对照的相关诊断，说实话，在临床操作中很困难，有很多西医的疾病由于临床表现的不同，很难给出一个贴切的中医诊断来。比如说西医的神经官能症，根据临床表现不同，中医可以辨病为心悸，也可以为不寐，同样可以辨病为脏躁、郁证等。这还不是最重要的，最重要的是这个诊断常常误导中医的临床辨证思路，从而导致理、法、方、药的错误。
下面说2个这方面的典型病案，都是冠心病同时有胸水的，接着再说一个顽固性心绞痛的病例。希望喜爱中医的朋友们在读完后能从中吸取一些教训，正确地看待中医规范化研究的一个“成果”中西医病名对照规范。
案1
这是一个80岁的老年男性患者，胸闷气促反复发作10余年入院，胸闷曾常因劳累而诱发，近1年常在夜间静息状态下发作，每次发作持续时间3~5分钟，含服硝酸甘油可缓解。长期服用硝酸甘油、单硝酸异山梨醇酯（欣康）、肠溶阿司匹林，病情尚稳定。近1个月来，不能平卧，动则气促，胸闷呼吸不畅，入院时高枕卧位，呼吸稍促，咳嗽、咳少量白痰，纳差，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。查体：呼吸24次／分，脉搏82次／分，血压138／70mmHg，颈静脉不充盈，左中下肺呼吸音消失，叩诊呈实音，右下肺呼吸音减弱，心界不大，心率82次／分，律齐，未闻及瓣膜杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。心电图示：Ⅰ、Ⅱ、V1、V2ST段斜行下移，胸片示左胸中等量积液，右胸少量胸腔积液。患者6年前因上额窦肿瘤做过手术和化疗，近期常鼻出血。
入院诊断：①冠心病，心绞痛，心功能3级；②胸水查因，心衰？肿瘤转移？中医诊断：①胸痹；②悬饮。这儿为什么下个胸水查因？我们说冠心病心衰虽可见到胸腔积液，但一般地说是右则比左侧多，左侧多于右侧有时候不好解释，况且患者有上额窦肿瘤病史，现在又反复地鼻出血，只是有些检查患者及其家属拒绝做，所以难以明确。
现在我们来看看治疗方案，西药治疗予以欣康、肠溶阿司匹林、倍他乐克等口服，静滴硝酸甘油等。中医辨证：先辨证为胸痹之气虚血瘀，予补阳还五汤益气活血，加桑白皮、葶苈子泻肺利水，治疗半个月胸闷、气促症状无明显改善。
改从悬饮治疗，予以苓桂术甘汤等方数易治疗月余而无效。这患者就是不能平卧下来，动则气促，而且由于服药过久，口味日差，每日进食很少。复查胸片示：
胸腔积液没什么改变。家属不干了啊，说到医院这么久，没见到任何效果，意见就大了。
好了，现在我们来看看这病的前期治疗犯了什么错误？
这里犯的就是典型的以中西医病名对照进行治疗的错误，“冠心病=胸痹，胸腔积液=悬饮”。
先从胸痹治疗而无效，为什么？胸痹怎么说？《金匮要略》说“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……”；“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数……”。所以中医的胸痹是有胸痛、短气这一主症的，该患者入院时并无胸痛为主症，只是以不能平卧、动则气促为主症，兼有下肢水肿、纳差、便溏、舌质淡、苔薄白、脉细弱等症状，主要表现为脾虚湿滞的证候，并无典型的血瘀征象，为什么辨出个胸痹、气虚血瘀来，就是受了西医的影响，西医说冠心病就是冠脉狭窄或痉挛所致，血供不好，中医书上现在都说心血瘀阻是胸痹的共同病机，这是从西医学来的观点。胸痹的病机是什么啊？“阳微阴弦”啊，说的是“胸阳不振，阴邪乘袭阳位”。从中医角度讲，辨病不对，辨证也不对，所以效果就不好。
当你把中西医病名进行教条地对照，并在辨证时受其束缚，你也就不能正确地运用中医的辨证思维了，你的中药也就在无意中脱离了中医的辨证施治轨道了。
“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。悬饮有时候临床症状确实与胸腔积液的病症有相似之处，但也绝非只有苓桂术甘汤一法，为什么？虽说“病痰饮者，当以温药和之”，饮为阴邪，易伤阳气，或阳气亏虚，气化失司，津液易代谢失常聚而为饮。但在临床上，饮之形成，非只有阳虚饮停一证，大凡肺、脾、肾之功能失常，津液输布代谢障碍均可导致水停为饮，当合四诊而参，治疗宜谨守病机。
现在我们来看看患者的主要症状：高枕卧位、短气，动则气促，少气懒言，不思饮食，每日进食很少，便溏日行3~4次，下肢水肿、舌质淡、苔薄白、脉细弱。
分析一下，大家就从这组症状上去看，不要考虑西医的胸片、心电图检查，很易明白这就是个脾虚湿滞之症状，那又为什么会出现短气、动则气促呢？前人说的好，“脾气一虚，肺气先绝”，脾气虚到一定程度了，肺金失养，临床最易出现的就是短气、少气懒言，动则气促等肺气亏虚的证候，请大家在临床上用心观察，定会有所心得。不思饮食，每日进食很少，便溏，日行3~4次，下肢水肿均为脾虚运化失司的典型症状，很易理解。既然是脾虚湿阻，当然是健脾化湿，同时有肺金不足，当培土以生金，所以选方以参苓白术散为最适合，药用：
白参10g，生黄芪60g，茯苓30g，薏苡仁30g，白扁豆10g，陈皮6g，砂仁4g（后下），桔梗10g，肉豆蔻10g。
关于这方的方解，大家都在方剂学中学过，我就不解释了，值得一提的是，脾虚湿阻，我喜欢用大剂量的黄芪配茯苓、薏苡仁健脾祛湿。治疗就从脾胃入手，先健中州，俾气血健旺，脏腑也就各司其属了。
西药治疗基本未动。
患者服方5剂，饮食大增，腹泻止，精神明显好转，家属就不再闹意见了，对吧，取信于患者的最好手段就是临床效果。其后的治疗很配合，15剂双下肢水肿尽消，可以平卧，动则气促症除，复查胸片，右侧胸腔积液基本吸收，左侧减其半。30剂右侧完全吸收，左侧仅肋膈角稍钝。可以说疗效非常理想。
有人说，既然不要西医的实验室检查参与中医的辨证，那还有必要检查吗？
当然有必要，医学在进步，西医学的检查手段对于明确病情、判断疗效是很有帮助的，这位患者服用中药后，临床症状好转了，胸片显示胸水也逐步吸收，这就可以肯定中医的辨证思路是正确的，而且让患者看到真正的、客观的、最直接的临床效果，对我们做医师的是非常有好处的。
从后期治疗来说，完全没有受到西医的冠心病、胸腔积液诊断的影响，就是完全从中医的角度出发，四诊合参，判断出一个脾虚湿滞的证候，仍旧在使用相同西药的同时，却疗效大相径庭，可以说后期的病情改善参苓白术散是起了至关重要的作用的，不让西医的诊断干扰中医的辨证思维，是取得良好中药临床疗效的关键所在。
案2
我在“爱爱医”网站发了一系列的有关中医学习的文章，有喜欢中医的朋友看过我的文章后，不远千里来到我这儿学习，下面这患者就是他和我共同管理的病人。
患者石某，男，83岁，因反复阵发性胸闷气促半年，加重1周余入院。患者于半年前开始出现阵发性胸闷气促，无明显诱发因素，每次发作持续时间在3～5分钟，经休息可自行缓解，曾在当地医院就诊，经心电图等检查确诊为冠心病，经治疗后症状有所缓解（具体用药不详）。1个月前上述症状发作较前频繁，且加重，胸闷气促，不能平卧，小便失禁，经在当地治疗，病情未见好转，来我院就诊，遂被收治入院，时症见：胸闷气促，难以平卧，心悸心慌，短气不足以息，动则加剧，感到心气要脱，咳嗽，咳白色黏稠痰，纳差，小便失禁，大便5天未解。
既往有高血压病史，最高血压220／110mmHg，服用降压药物治疗，控制尚可，有慢性支气管炎病史，吸烟史40余年，已戒。
体查：T 36.7℃，P 84次／分，R 24次／分，BP 130／80mmHg。
神清，精神差，端坐呼吸，舌质暗淡，苔白，脉细结代。口唇轻度发绀，颈静脉不充盈，肝颈静脉返流征阴性。桶状胸，左胸膨隆较右侧为甚，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音，心界不大，心率85次／分，律不齐，可闻及早搏心音，未闻及瓣膜杂音，腹部体征阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。
血常规：红细胞计数3.43×1012／L，血红蛋白128g／L，血小板计数99×109／L，白细胞计数4.1×109／L，中性粒细胞0.67。
心电图：①完全性右束支传导阻滞；②左前分支传导阻滞；③多发性多源性房性逸搏；④交界性逸搏；⑤T波改变；⑥左房负荷增加；⑦左室面高电压。
