第一节病机与辨证分型
一、头痛
（一）病因病机
头痛，是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。病因大要分为外感、内伤和外伤三类。
外感病因以风为主，多夹他邪致病，如夹寒、夹湿、夹热等。风寒阻遏、风湿上蒙、风热侵扰均可致清宫失司，络脉气血不畅，发为头痛。故《医碥头痛》云：“六淫外邪，唯风寒湿三者最能郁遏阳气。火暑燥三者皆属热……热甚亦气壅脉满，而为痛矣。”
外伤病因，外伤跌仆，脑髓受到严重震伤，络脉瘀阻，亦每易导致头痛。
内伤病因多与情志、体质、饮食和生活起居等有关。
1.情志失调郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，肝阳独亢，上扰头目而引起头痛；忧思伤脾，脾失健运，痰湿阻遏，清阳不升，浊阴不降，清阳被蒙，发为头痛。
2.久病体虚患有慢性消耗性疾病，日久体质虚弱，或失血之后，气血耗伤，不能上荣于脑髓脉络，或素体阴虚，肝失涵养，肝气有余，稍遇情志抑郁，阳亢于上，扰及头目，发为头痛。
3.饮食不节嗜食肥甘，或辛辣炙煿，或饥饱失常，伤及脾胃，运化不健，痰湿内生，上蒙清阳，发生头痛。
4.摄生不当生活起居失常，如烦劳太过，或房室不节，损伤精气，精血不足，髓海空虚，或阳气不足，清阳不升，脑失所养而致头痛。
此外，头痛日久，可致瘀阻于络，络脉不通；或是跌仆损伤，脑髓受震，气血运行失畅，瘀阻于络。二者皆有瘀血停滞，也当注意。
（二）辨证要点
1.辨外感内伤
外感头痛起病急，病程短，或伴表证；内伤头痛，病程较长，头痛反复发作，时轻时重。痛在枕部，连及颈肌，多因外感；痛在巅顶，多因寒厥；痛在两颞，多因肝火；全头作痛者，多因气血亏虚或肝肾阴虚。
2.辨虚实
外感头痛以实为主，内伤头痛以虚实相兼为多。外感头痛，系外邪上干所致，病程较短，头痛暴起，故以实证为主；内伤头痛，起因较多，由肝脾肾三脏功能失调所致，病程较长，且常反复发作，既有痰、火、瘀等实邪的存在，又有阴血亏虚，或阳虚气弱等正虚表现，故以虚实相兼为多。虚实之间且可转化兼夹，如肝阳头痛，化火伤阴，可出现肝肾阴虚，或阴虚兼有阳亢。
此外，外伤所致，初期多实，病久则虚实夹杂居多。跌仆损伤初期，瘀阻于络，此为实；久则留瘀不去，新血不生，血虚络阻，变为虚实夹杂。从症状判断，新病通常为重痛、胀痛、掣痛、跳痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈，属实；久病通常为昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发，多属虚证。
3.辨性质
重坠或胀痛者，因于痰湿；跳痛者，因于肝火；冷感而刺痛者，因于寒厥；隐痛或空痛者，因于气虚、血虚或肝肾阴虚；刺痛不移者，因于瘀血。
4.辨经络
前额及眉棱痛，为邪犯阳明经；巅顶痛，连及眼目，为邪犯厥阴经；后枕痛，下连及项，为邪犯太阳经；两颞痛，连及耳部，为邪犯少阳经。
5.治疗原则
外感头痛，治宜疏散祛邪为主；内伤头痛，治当滋阴养血为要。正如《证治汇补》说：“外感发者，散风而邪自去；内伤发者，养正而风自除。”散风与养血是治疗头痛的两个重要原则。至于痰、瘀实证，则宜化痰通瘀；肝肾阴虚导致阳亢者，当滋阴潜阳；若肝阳夹痰，血虚肝旺等夹杂证候，宜根据病情参合治之。此外，根据头痛部位可酌配引经药物。若为妇女头痛，发于经期前后，伴有经水不调、痛经等症时，还当结合调理冲任之法治疗。
6.引经药
结合头痛部位选用引经药物。以下为常用引经药，但临床不可拘泥：两颞部头痛，用川芎、柴胡；前额头痛用白芷；眉棱骨痛用蔓荆子；巅顶痛用吴茱萸；因外感而巅顶痛用藁本；满头痛用羌活、防风；头痛连及项背用葛根。
7.虫类药的应用
凡头痛久发不愈，痛势较剧，应适当配用通络之品。如慢性头痛相当于部分血管性头痛、紧张性头痛，此类头痛病程长，易反复，经年难愈，病人可表现为头部刺痛，部位固定，面色暗滞，舌暗脉涩等症。治疗时可在辨证论治的基础上，选配全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙，地鳖虫等虫类药，以祛瘀通络，解痉定痛，平肝息风，可获良效。
虫类药可入汤剂煎服，亦可研细末冲服。因其多有小毒，故应合理掌握用量，不可过用。以全蝎为例，入汤剂用3～5g，研末吞服用1～2g，散剂吞服较煎剂为佳，蝎尾功效又较全蝎为胜。亦可将全蝎末少许置于痛侧太阳穴，以胶布固定，可止痛。寒邪重者，尚可考虑用生川乌、生草乌，但须慎用，先从少量开始，一般用量从1.5g递增到3g左右，煎药时间不少于1h。夹有风痰者，可选用白附子、天南星等祛风痰药。
8.补气升阳法
因气虚清阳不升者可用补气升阳法。凡头痛绵绵，遇劳则甚，体倦无力，畏寒，脉细者，药用黄芪、党参、白术、川芎、升麻、柴胡等。但临床单纯气虚者较少见，辨证时应排除实证后，方可用之。
9.偏头痛
偏头痛多以肝经风阳痰火上扰或痰瘀交阻所致。头痛偏于一侧，或左或右，或连及眼齿，呈间歇性发作，发时痛势剧烈，痛解则如常人，多始于年青时，又称偏头风，以实证为主。头痛呈阵发性，历时短暂，局部感觉异常，面部肌肉动作时，如咀嚼哭笑等均可引起发作者，可以清肝泻火、息风潜阳、化痰、通瘀等法治之。
（三）辨证分型
1.外感风寒头痛
【证候】
主症：头痛或有拘急收紧感，痛连项背。
兼症：恶风畏寒，遇风受寒尤剧，常喜棉巾裹头，口不渴，或兼鼻塞流清涕。
舌脉：苔薄白，脉浮或浮紧。
【病机】风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。
【治法】疏风散寒止痛。
2.外感风热头痛
【证候】
主症：头痛如灼，甚则如裂。
兼症：发热恶风，面红目赤，鼻流浊涕，口渴欲饮，便秘溲黄。
舌脉：舌红苔黄，脉浮数。
【病机】风热外袭，上扰清空，窍络失和。
【治法】疏风清热。
3.外感风湿头痛
【证候】
主症：头痛如裹。
兼症：肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄。
舌脉：苔白腻，脉濡。
【病机】风湿之邪，上蒙头窍，困遏中焦。
【治法】祛风胜湿通窍。
4.内伤肝阳头痛
【证候】
主症：头痛而眩，甚或两侧跳痛，常波及巅顶。
兼症：心烦易怒，睡眠不宁，面部升火，目赤，口干苦。
舌脉：苔薄干或黄，舌质红，脉弦有力。
【病机】肝失条达，气郁化火，阳亢风动。
【治法】平肝潜阳。
5.内伤血虚头痛
【证候】
主症：头痛目花，时时昏晕，痛势隐隐，午后或遇劳则甚。
兼症：神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少华或萎黄。
舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱无力。
【病机】气血不足，营血亏虚，头窍失荣。
【治法】滋阴养血。
6.内伤痰浊头痛
【证候】
主症：头痛昏蒙，头痛而重，如物裹首。
兼症：时有目眩，胸脘痞闷，恶心泛泛，甚则呕吐痰涎，纳呆。
舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。
【病机】脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。
【治法】化湿祛痰。
7.内伤肾精亏虚
【证候】
主症：头痛且空，眩晕。
兼症：耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下。
舌脉：舌红少苔，脉细无力。
【病机】肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。
【治法】养阴补肾，填精生髓。
8.内伤瘀血头痛
【证候】
主症：头痛屡发，经久不愈，痛有定处，固定不移，痛如锥刺。
兼症：或有头部外伤史。
舌脉：舌质紫或有瘀斑，脉细或细涩。
【病机】跌仆外伤，瘀血阻窍，不通则痛。
【治法】活血化瘀通络。
二、眩晕
（一）病因病机
眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。眩晕病因大约为以下几方面。
1.情志不遂
忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。
2.年高肾虚
年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑，或体虚多病，损伤肾精肾气，或房劳过度，阴精亏虚，则导致髓海空虚，发为眩晕。
3.病后体虚久病体虚，脾胃虚弱，或失血之后，耗伤气血，或饮食不节，忧思劳倦，皆可致气血两虚，清阳不升，清窍失养，乃发为眩晕。
4.饮食不节
饮食不节，损伤脾胃，或嗜酒肥甘，湿聚成痰，痰阻中焦，清阳不升，故发为眩晕。
5.跌仆损伤
跌仆损伤，瘀血内阻，或伤后气滞，瘀血停留，阻滞经脉，气血不能上荣于头目，故眩晕时作。
（二）辨证要点
1.辨脏腑病位
眩晕病变主要在肝，涉及肾和心、脾。肝阳眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状；脾胃虚弱、气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色白等症状；脾失健运、痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症；肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。
2.辨标本虚实
肝肾阴虚，气血不足为病之本虚证；风、火、痰、瘀为病之标实证。
病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色白，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。其中，肝肾阴虚者，头眩目涩，舌红少苔，脉弦细数；气血不足者，神倦乏力，面色白，唇舌色淡，脉细弱无力。
病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛、面赤、形体壮实者，多属实证。痰湿中阻证，头重昏蒙，胸闷呕恶，苔腻脉滑；瘀血阻窍证，头痛固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑。其中以肝阳风火为病最急，症见眩晕、面赤、烦躁、口苦、肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。病情重者，当警惕发生中风。
3.辨病理转化
病理因素以风、火、痰为主，三者互有联系，如“火动风生”“风火相煽”“痰郁化火”等，故临床常错杂兼见。“风”“火”源起于肝，阳亢化火生风；肝肾阴虚火旺，可致内风暗动；肥甘太过，聚湿生痰；脾虚水谷不归正化，亦可成痰；心肝气火内郁，津液亦可凝聚为痰；肝肾阴虚，虚火灼津，亦可成痰。
4.治疗原则
眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋补肝肾、补益气血、填精生髓；实证当平肝潜阳、清肝泻火，化痰行瘀。
（三）辨证分型
1.肝阳上亢证
【证候】主症：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦。兼症：遇烦劳、郁怒而加重，甚则仆倒、颜面潮红、急躁易怒，肢麻震颤。舌脉：舌红苔黄，脉弦或数。
【病机】肝阳风火，上扰清窍。
【治法】平肝潜阳，清火息风。
2.气血亏虚证
【证候】主症：眩晕动则加剧，劳累即发，面色白，神疲乏力，倦怠懒言。兼症：唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀。舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。
【病机】气血亏虚，清阳不展，脑失所养。
【治法】补益气血，调养心脾。
3.肾精不足证
【证候】
主症：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘。兼症：两目干涩，视力减退，或遗精、滑泄、耳鸣、齿摇，或颧红咽干，五心烦热。舌脉：舌红少苔，脉细数，或面色
白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。
【病机】肾精不足，髓海空虚，脑失所养。
【治法】滋养肝肾，益精填髓。
4.痰湿中阻证
【证候】
主症：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心。
兼症：呕吐痰涎，食少多寐。
舌脉：舌苔白腻，脉濡滑。
【病机】痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。
【治法】化痰祛湿，健脾和胃。
5.瘀血阻窍证
【证候】
主症：眩晕、头痛。
兼症：健忘、失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗。
舌脉：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。
【病机】瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。
【治法】祛瘀生新，活血通窍。
第二节不同证型方药指导
一、头痛
（一）外感风寒头痛
1.指导方药
（1）川芎茶调散：本方能祛风散寒，主治外感风寒上犯清空而致的头痛。方中川芎善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；白芷芳香通窍，散风止痛；藁本、羌活、细辛、荆芥、防风疏风解表，散寒止痛；薄荷、菊花、蔓荆子质轻上浮，清利头目，长于疏表祛风止痛。寒邪著，头痛剧烈，遇寒即发，舌苔白，上方应加重温经散寒之品，如川乌、细辛、藁本；头重痛如裹，肢体困重，湿困清阳，可加独活、苍耳子、苍术，以祛风除湿。
（2）葛根汤：麻黄4g，葛根18g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草6g，生姜12g，大枣12枚。方中葛根长于疏散肌腠经络之邪气而解肌发表退热，为治项背强痛的要药，治风寒表证，恶寒无汗，项背强痛者，多与麻黄、桂枝等同用。
（3）桂枝汤：用于外感风寒表虚证，亦可加减用于其他外感证。
外感风寒头痛，常用方主要为川芎茶调散和葛根汤。桂枝汤作为风寒表虚证经方，可供备选，且化裁灵活，乃调和营卫之经典方。
2.重点方药解
桂枝汤
（《伤寒论》）
【组成】桂枝9g，芍药9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣3枚。
【功效】解肌发表，调和营卫。
【主治】外感风寒表虚证，症见头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。
【方析】风寒束表，风性疏泄，卫外不固，营阴外泄，见汗出恶风，脉浮缓；邪正相争，故发热，头痛；邪气郁滞，肺胃之气失其和降，则鼻鸣干呕。
