7.联合使用口服降糖药
很多糖尿病病友都有这样的体验：随着2型糖尿病病程的延长，单一药物长程治疗时血糖的理想控制越来越难。调查显示：
70%～85%的2型糖尿病患者在就诊初期需要口服降糖药物治疗，第一年效果还行，但随着病程的逐步进展，胰岛素抵抗的加重及胰岛B细胞功能的减退，在3年后仅50%的患者可用单一治疗获得理想的血糖控制，6年后，空腹血糖和糖化血红蛋白又回升到了开始治疗前的水平。此时，该怎么办呢？
联合治疗是最佳选择。联合用药可使每种药的选用剂量减少，当然不良反应也减小。不同药间有互补性，能更好适应患者多变的病情。联用口服降糖药时应注意以下原则：
首先应对病理生理状态进行评估。如：是否存在明显胰岛素抵抗，是否处于胰岛B细胞功能不全的阶段，空腹和餐后高血糖的程度，是否存在各种并发症等。
选择降糖作用机制不同的药物联合应用。常用的联合疗法，如磺脲类联合双胍类或α－糖苷酶抑制药、双胍联合α－糖苷酶抑制药或胰岛素增敏药、胰岛素治疗联合双胍类或α－糖苷酶抑制药等。用药期间应密切关注不良反应发生情况。
不提倡3种降糖药物联合使用。这样虽然可在2种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和成本－效益比还有待评估。
若使用2～3种口服药效果仍不理想，应根据B细胞功能选用胰岛素治疗。也就是说，如果通过改变生活方式和1～2种口服降糖药治疗，患者的糖化血红蛋白仍高于7%，就可以考虑开始胰岛素治疗。
每3个月监测糖化血红蛋白。应每3个月到医院化验一次糖化血红蛋白，该检验值可反映近2～3个月的血糖控制情况。
一般要求糖化血红蛋白控制在7.0%以下，当然，能够控制在6.5%以下则更好。超过7%，则发生并发症的危险较大，应重新调整治疗方案。
在专业医生指导下调整治疗方案。
8.2型糖尿病如何选择联合降糖药物
选药前先了解一下自己的身高、体重和腰围，然后做一个小小计算。
体重指数（body mass index，BMI）是与体内脂肪总量密切相关的指标，计算方法是：BMI＝体重（kg）/身高2。该指标不受性别影响，显示体重是否肥胖或消瘦。亚洲人群体重指数的标准：
BMI＜18.5表示体重不足，BMI在18.5～22.9表示体重正常，BMI在23～24.9表示超重，BMI在25～29.9为肥胖。BMI如果≥30为严重肥胖。需要注意的是，体重指数法不适用于孕妇、儿童和肌肉发达的运动员等人群。
由于堆积在腹腔内的脂肪通常危害更大，故腰围比体重指数法更能说明脂肪分布：男性腰围≥90cm（2尺七寸）及女性≥80cm即为肥胖。如果你的BMI正常，但腰围超标，你也是属于肥胖者。是否肥胖，特别是向心性肥胖与否是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖药物种类的重要参考指标。
肥胖或超重患者请遵循以下步骤：
首先采用非胰岛素促泌药（如二甲双胍或格列酮类）或α－糖苷酶抑制药治疗；有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类药物或格列酮类；主要表现为餐后高血糖的患者也可优先选用α－糖苷酶抑制药。
如血糖控制仍不满意可在上述两种药之间联用。
如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促泌药，即磺脲类或格列奈类加双胍类药物或格列酮类，磺脲类或格列奈类加α－糖苷酶抑制药。
如使用胰岛素促泌药血糖仍控制不满意，可开始联合使用胰岛素或单用胰岛素。
不属于肥胖或超重的患者，且饮食控制和运动仍不能满意控制血糖，请遵循以下步骤：
首先采用除了双胍类以外的其他口服降糖药物的一种。
如血糖控制仍不满意可加用另一种作用机制不同的降糖药物；有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α－糖苷酶抑制药适用于无明显空腹高血糖而餐后血糖升高的患者。
在上述口服药联合治疗的情况下血糖仍控制不满意，可开始联合使用胰岛素或单用胰岛素。
9.口服降糖药怎样联用才最合理
目前临床使用的口服降糖药虽然品种繁多，但按其作用机制来分不外乎三类：促进胰岛素分泌的药物（包括磺脲类和格列奈类）、胰岛素增敏药［包括双胍类和格列酮类（如噻唑烷二酮）］、葡萄糖吸收抑制药（包括α－糖苷酶抑制药等）。我们可以将其排列组合，以发挥各药的优点、提高疗效和减少不良反应为最终目标，选择最适合自己的药物。下面列举临床常见的降糖药联合治疗方案：
磺脲类与二甲双胍联用
这是应用最早、最常用的方法。两者联合可起到相互补充，提高疗效的作用，且费用较低，循环胰岛素不会上升过高。无论先用二甲双胍或磺脲类效果不佳，还是联合应用另一类均可使血糖下降。基本适用于所有2型糖尿病人群，老年人应选用短效磺脲类药物，以防低血糖发生。注意：加用磺脲类时应从小剂量开始，逐渐增加用量；当血糖控制得比较稳定，可根据病情适当减少其中一种或两种药物的剂量。
磺脲类和α－糖苷酶抑制药的联用
α－糖苷酶抑制药的作用机制有别于其他降糖药物，既不促胰岛素分泌，又非直接针对胰岛素抵抗，而是通过延缓糖类在肠道的吸收而减轻餐后高血糖，与其他类药物均起互补作用，对饮食成分以糖类为主者（如食用谷物食品较多的亚洲人）效果较佳。磺脲类主要降低空腹血糖，α－糖苷酶抑制药降低餐后血糖，且该药不增加体重。二者联用适用的2型糖尿病人有：单用磺脲类药物不能有效控制餐后血糖的患者、需要控制体重的患者。注意，联用时可减少磺脲类药物剂量。
二甲双胍和α－糖苷酶抑制药的联用
二甲双胍抑制肝葡萄糖生成，主要降低空腹血糖，而α－糖苷酶抑制药主要降低餐后血糖，两者合用作用相加，两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.6%～0.8%。注意：两药联用可能使胃肠道副作用加重，体重下降较多，并可能对双胍类的药动学产生影响。
二甲双胍与格列酮类联用
两者虽均属胰岛素增敏药，但因作用环节与机制迥异，联合应用可进一步降低胰岛素抵抗，降低胰岛B细胞的工作负荷，从而最大限度地利用内源性胰岛素。二甲双胍抑制肝葡萄糖生成，格列酮类（TZD）主要促进外周组织对葡萄糖的摄取，两者作用互补。二甲双胍克服TZD增加体重的缺点，并且有利于改善血脂异常，预防心血管并发症的发生。注意：此联用可用于2型糖尿病初期的患者，联用较小剂量比单用一种大剂量效果好。
磺脲类和格列酮类的联用
格列酮类可增加胰岛素的敏感性，减少内源性胰岛素的需要量。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7%～1.8%，空腹血糖降低2.8～3.3mmol/L。注意：此联用会明显增加体重以及可能发生水肿，联用时应注意监测。
格列奈类和双胍类的联用
格列奈类服药后可快速刺激胰岛素分泌，模拟生理性胰岛素早期时相分泌，更有利于餐后血糖控制，二甲双胍使空腹血糖进一步下降，二者作用模式互补，具有协同作用，能显着降低糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖，而且可使糖尿病并发症（无论是微血管病变还是大血管病变）发生率下降，使治疗总费用降低。
值得一提的是，临床应用后患者的耐受性很好，不良反应（包括低血糖）发生率比较低。注意：关于二者联合应用对体重的影响，不同研究得出不同的结果，还有待于进一步大规模、前瞻性的研究来证实。
格列奈类和格列酮类的联用
虽然它们的名字有点雷同，但由于它们具有不同的作用机制所以可以联用，降糖效果也可以相互补充。有研究显示：格列奈类与罗格列酮联用，较分别单用时糖化血红蛋白下降0.8%，显示它们有协同降血糖作用。
注意：格列奈类和磺脲类不宜联用。
两者都属于胰岛素分泌促进剂，均刺激B细胞分泌胰岛素，只是由于化学结构不同而使它们与B细胞结合位点有所不同。
你必须知道的是：它们单用时必须用于胰腺还能分泌胰岛素的病人，并切记二者不宜联合使用。
10.一旦用上胰岛素是否就撤不了
刘大妈患2型糖尿病很多年了，一直口服降糖药治疗。近一年多来，效果越来越差，医生建议她注射胰岛素治疗。
当口服降糖药物接近最大剂量仍然不能有效地控制血糖时，即可认为是口服降糖药物继发失效，可以选择在继续应用口服药物的同时加用基础胰岛素治疗，或停用口服药物改为胰岛素替代治疗。
2005年国际糖尿病联盟（IDF）糖尿病治疗指南中胰岛素开始使用的建议是：糖尿病患者在饮食和口服降糖药的基础上血糖控制不达标者，当患者的HbAlc＞7.5%可以起始胰岛素治疗。起始胰岛素治疗包括原口服降糖药不变的基础上睡前加用中、长效胰岛素或停用口服药改用胰岛素治疗。
刘大妈的家人和小区里的糖尿病病友告诉她，一旦用上胰岛素，就撤不下来了。一想到今后一辈子都要打胰岛素，刘大妈就犯愁了。她想知道，用上胰岛素后，真的要打一辈子吗？还能否换用口服降糖药物？要注射多久胰岛素才能换回口服降糖药物？
有不少糖尿病患者和家属认为，一旦用上胰岛素，就不能再换用口服降糖药物了，因为再服口服降糖药物已经无效了，其实这种认识是片面的。
需要时一定要注射胰岛素
有些患者确实要终身注射胰岛素，之所以注射胰岛素后撤不下来，是因为患者自身胰岛分泌功能已严重衰竭，补充胰岛素乃病情所需。例如1型糖尿病患者由于胰岛功能完全衰竭，因而必须终身接受胰岛素治疗，以保证机体的代谢之需。在2型糖尿病的晚期阶段，患者的胰岛功能趋于衰竭，或者患者的心、肾和肝功能受损伤，或者有中、重度以上并发症和合并症，病人不再适合使用口服降糖药。这种情况下也需要终身使用胰岛素。但这并不是说，所有糖尿病患者用上胰岛素后都撤不下来。
病情好转后可换用口服药
事实上，许多口服降糖效果不好的患者通过使用胰岛素，可以使自身胰岛细胞得以休息，胰岛素的内分泌即可改善，过一段时间再换回口服降糖药是完全可以的。2型糖尿病患者出现糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒）、手术期间以及血糖很高时，必须用胰岛素治疗。至于以后能否停用胰岛素换用口服降糖药，完全取决于患者的具体病情，包括胰岛功能状况、有无肝肾损害及严重的慢性并发症等。另一方面，近年来的研究发现，新诊断的没有用药的而且血糖较高的2型糖尿病患者，特别是那些相对年轻的患者（例如60岁以下）通过短期胰岛素强化治疗（3周～3个月），可以获得时间长短不等的不用药物治疗的缓解期。
因此，对于糖尿病患者，如果糖尿病专科医生劝告你使用胰岛素，你就应该及时注射胰岛素，至于以后能否换用降糖药物以及什么时间换用、换用什么样的降糖药物，应当由糖尿病专科医生根据病情来决定。
11.常用口服药联合胰岛素的治疗方案
对于2型糖尿病，胰岛素治疗的原则就是早比迟好，早期使用胰岛素，可以减少糖尿病并发症的发生，保存B细胞功能。
当HbAlc≥8.5%时，就应该立即开始胰岛素治疗，你可以选择在继续应用口服药物的基础上加用胰岛素治疗，或者停用口服药物采用胰岛素替代治疗。但注意，单用胰岛素会不可避免地带来体重增加和低血糖事件增多，难以持久维持血糖正常。如果B细胞功能已显着减退或肝肾功能损害等情况下则只能用胰岛素治疗。下面将为您介绍几种常用的口服药联合胰岛素治疗方案。
磺脲类联合基础胰岛素治疗
这是近十年最常用的治疗方法之一。外源性胰岛素可弥补患者自身胰岛素分泌之不足，消除高血糖的毒性作用，恢复胰岛B细胞的功能，提高患者对磺脲类药物的敏感性。两者联用，可以使胰岛素用量减少约30%，同时改善血糖控制。
适用人群：
①磺脲类药物继发性失效，胰岛B细胞尚存部分分泌功能的2型糖尿病患者；②体型消瘦的2型糖尿病患者。
治疗方案：白天口服磺脲类药物，睡前注射1次中长效胰岛素，起始剂量为每千克体重0.1～0.15U。根据空腹血糖监测结果，调整胰岛素用量；肥胖者起始剂量和调整剂量应适当增大。
该方案可控制夜间及空腹基础血糖水平，还可减少胰岛素相关的体重增加、低血糖等不良反应发生率。
注意事项：①睡前注射中长效胰岛素前应检测血糖，如果偏低则注射后需要加餐，以防夜间出现低血糖；②如果每晚中长效胰岛素用量大于24U仍疗效不佳，应及时改用胰岛素强化治疗；③联合治疗3周后如果疗效不佳，可加用双胍类药物，如仍无效，应改用胰岛素强化治疗。此方案的缺点是易使患者体重增加，故应严格控制饮食，增加活动量；另一缺点是当中效胰岛素剂量较大时易出现夜间低血糖。1型糖尿病、妊娠妇女、重度肥胖者不宜用本方案。
双胍类药物和胰岛素联用
1型或2型糖尿病患者，当血糖波动较大时，加用小剂量的双胍类（如二甲双胍0.25g，每日3次），可使血糖控制得比较满意，且可使胰岛素用量减少约25%，同时避免因使用胰岛素而引发的体重增加。另外，二甲双胍可显着减少糖尿病患者心血管事件的发生率。
