【概述】
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死基础上纤维化，并代之以纤维包绕的异常肝细胞结节（假小叶）。它是一种严重和不可逆的肝脏疾病，是我国常见疾病和主要死亡病因之一。肝硬化发病高峰年龄在35～48岁，男女比例约为3.6～8∶1。我国城市中的50～60岁男性肝硬化死亡率为112／10万。
引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒为多见。①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化；②酒精中毒：长期大量饮酒（每日摄入乙醇80G达10年以上），乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化；③胆汁淤积：长期慢性胆汁淤积或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化；④循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可致肝细胞长期淤血、缺氧、坏死和结缔组织增生，最终变成淤血性（心源性）肝硬化；⑤工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化；⑥代谢障碍：由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁质沉着）、抗胰蛋白酶缺乏症和半乳糖血症；⑦营养障碍：慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等，可引起吸收不良和营养失调，肝细胞脂肪变性和坏死，以及降低肝对其他致病因素的抵抗力等；⑧免疫紊乱：自身免疫性肝炎可进展为肝硬化；⑨原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化。长期或反复感染血吸虫病者，虫卵主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物可引起大量结缔组织增生，但再生结节不明显，故称血吸虫病性肝纤维化。
正常时肝的纤维组织形成和降解保持平衡，如果形成增多而降解减少则导致肝纤维化。早期的肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节形成时则不可逆。肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变。门静脉压力增高至一定程度，即可形成门体侧支循环开放，以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最为重要。
脾因长期阻滞充血而肿大，脾髓增殖和大量结缔组织形成。胃黏膜可见淤血、水肿和糜烂，呈马赛克或蛇皮状改变，称为门脉高压性胃病。由于门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动、静脉分流，通气／血流比例失调引起低氧血症称为肝肺综合征，睾丸或卵巢、甲状腺、胃上腺皮质等常有萎缩和退行性变。
肝硬化属于中医的“膨胀”、“胁痛”、“黄疸”、“瘀证”、“积聚”、“虚劳”、“吐血”、“呃逆”等范畴。其病因多由于饮食不节、嗜酒过度，情志所伤，劳欲过度，感受湿热，感染血吸虫以及治疗不当等。其发病主要由于肝、脾、肾三脏功能障碍，导致气滞、血瘀、湿停，积于腹内及其他部位，引发本病。
肝为藏血之脏，性喜条达。若因情志不畅，肝失疏泄，气机不利，则血液运行不畅，以致肝之脉络为血瘀所阻滞。另一方面，肝气郁结不舒，则横逆而犯脾胃。脾胃受克，运化失职，以致水停，与血瘀蕴结，日久不化，痞塞中焦，便成积聚或膨胀。若因嗜酒过度，饮食不节，则滋生湿热，损伤脾胃。在青壮之年，脾胃健壮，尚能随饮随食而化；但如积之既久，又因体气渐衰，酒湿食积之浊气蕴滞不行，清阳当升不升，浊阴当降不降，以致清浊相混壅塞中焦，脾土壅滞则肝失疏泄，气血瘀滞不行，水湿停留，气血交阻而成积聚或膨胀。或因劳欲过度，伤及脾肾，脾肾受伤以致湿聚水生，气血凝滞而成膨胀。或因感染湿热毒邪，或因感受血吸虫病，终因肝脾受损，渐成膨胀。
【临床表现】
通常肝硬化的起病隐匿，病程发展缓慢，病情亦较轻微，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期内大片肝坏死，3～6个月便发展成肝硬化。目前，临床上仍将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期，但两者界限常不清楚。
1.代偿期
症状较轻，缺乏特异性。乏力、食欲减退症状出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。
2.失代偿期
症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现，同时可有全身多系统症状。
（1）肝功能减退的临床表现：一般情况与营养状况较差，如消瘦、乏力、精神不振，甚至卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热、夜盲及水肿等；或有食欲缺乏、厌食、上腹饱胀、恶心、呕吐、腹泻；半数以上患者有黄疸，或有多部位出血倾向，如鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血、贫血等；或可见女性化，如男性乳房发育、蜘蛛痣、肝掌和体毛分布改变；或有阳萎、闭经和不育。
（2）门静脉高压症：门静脉系统阻力增加和静脉血流量增多，是形成门静脉高压的发生机制。门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。侧支循环的建立和开放主要有：①食管和胃底静脉曲张；②腹壁静脉曲张；③痔静脉曲张。
【实验室检查】
1.血常规检查
肝功能代偿期，血常规多正常。失代偿期可出现贫血。脾功能亢进时，血细胞可降低。
2.尿液检验
代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素、尿胆原增加。有时可见到蛋白、管型和血尿。
3.肝功能试验
代偿期肝功能大多正常或轻度异常，失代偿期患者多有较全面的损害。
4.免疫功能检查
肝硬化时可出现相应的免疫功能改变。
5.腹水检查
腹水为淡黄色的漏出液，如并发腹膜炎时，则透明度降低，比重增高，利凡他试验阳性，细菌培养有时阳性。
6.影像学检查
食管X线钡剂检查可显示是否有食管、胃底静脉曲张；CT和MRI检查可显示肝脾形态、大小；超声显像亦可显示肝脾大小、形态，门、脾静脉内径，以及门静脉血流速度、方向和血流量。
7.内镜检查
可直接看见静脉曲张及其部位和程度，阳性率较X线检查为高，在并发上消化道出血时，急诊胃镜可判明出血部位和病因，并可行止血治疗。
8.肝穿刺活组织检查
若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。
9.腹腔镜检查
可直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变，亦可用拨棒感触其硬度，对病变明显处做穿刺活组织检查，对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌以及明确肝硬化的病因很有帮助。
【诊断要点】
1.有病毒性肝炎，长期饮酒等有关病史。
2.有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。
3.肝脏质地坚硬有结节感。
4.肝功能试验常有阳性发现。
5.肝活检见假小叶形成。
【治疗】
本病无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。
1.一般治疗
代偿期患者宜适当减少活动，可参加较轻的工作；失代偿期患者应以卧床休息为主。饮食宜营养丰富而易消化。肝功能显著损害或有肝性脑病者应严格限制蛋白质食物。有腹水者，应给予少钠盐或无钠盐饮食。严格禁酒。避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。失代偿期患者食欲缺乏、进食量少，且多有恶心、呕吐，宜静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，液体中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等；应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸、人血白蛋白或新鲜血浆。
2.西药治疗
目前尚无特效药，平日可用维生素和消化酶。
3.腹水的治疗
在一般治疗的基础上，多使用利尿药。单纯放腹水可临时改善症状，同时输注人血白蛋白效果会较好。腹水浓缩回输、腹腔－颈静脉引流等都可选择应用。
4.门静脉高压症的手术治疗
各种分流术、断流术和脾切除术等。
5.肝脏移植手术
近代对晚期肝硬化治疗的新进展，可提高患者的存活率。
6.辨证论治
（1）气滞血阻：症见腹部胀满疼痛，并可见到逐渐增大之积块，伴倦怠乏力、面色少华，日渐消瘦。舌淡或暗，脉弦或弦细。治法：理气活血，软坚散结兼健运脾胃。方药：荆蓬煎丸加减。
（2）气结血瘀：症见腹部积块渐大，按之较硬，痛处不移，饮食减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见经闭不行，舌青紫，或有瘀点、瘀斑，脉弦滑或细。治法：活血化瘀，软坚散结兼补益脾胃。方药：膈下通瘀汤、鳖甲煎丸、六君子汤加减。
（3）气虚瘀结：症见肿块坚硬，疼痛逐渐加剧，饮食大减，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，舌淡或紫，舌苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数。治法：补益气血、化瘀消积。方药：八珍汤、化积丸加减。
（4）气滞湿阻：症见腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，嗳气后稍减，尿量减少，舌白腻，脉弦细。
治法：疏肝理气，健脾利水。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。
（5）寒湿困脾：症见腹大胀满，按之如囊裹水，胸腔胀闷，得热则舒，周身困重，畏寒肢肿，面浮或下肢微肿，大便溏薄，小便短少，舌苔白腻水滑，脉弦迟。治法：温中健脾，行气利水。方药：实脾饮。
（6）湿热蕴结：症见腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。
（7）肝脾血瘀：症见腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸壁等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌紫暗或边有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，行气利水。方药：调营饮。
（8）脾肾阳虚：症见腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，胸脘满闷，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿肿，舌淡胖、边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。治法：温补脾肾，化气行水。方药：附子理中丸合五苓散，济生肾气丸；偏于脾阳虚者可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚者可用济生肾气丸或与附子理中丸交替使用。
（9）肝肾阴虚：症见腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心烦失眠，齿鼻时或出血，小便短小，舌红绛少津，脉弦细数。治疗：滋养肝肾，凉血化瘀。方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。
【护理措施】
加强对病毒性肝炎的早期治疗，严格禁酒。注意保暖，避免反复感染，注意劳逸结合。病情较重者应多卧床休息，腹水较多者可取半卧位，避免劳累。饮食营养全面而易消化，避免粗硬，腹水期应忌盐。宜心情舒畅，安心静养。
